Ressonância magnética abreviada com gadoxetato no câncer colorretal metastático

FUNDO

O câncer colorretal (CRC) é o terceiro câncer mais comumente diagnosticado no Canadá e a segunda principal causa de morte em homens e mulheres (1). Em 2021, 24.800 canadenses foram diagnosticados com CCR e 9.600 morreram da doença (1). Ao longo da vida, 1 em 18 canadenses será diagnosticado com CRC e 1 em 37 morrerá (1). O estadiamento preciso é essencial para melhorar os resultados, fornecer o manejo adequado do paciente e melhorar os custos de saúde associados ao atendimento de pacientes com CCR.

O London Health Sciences Centre (LHSC) é um centro de referência de atendimento terciário para uma área de captação de 2 milhões de pessoas no sudoeste de Ontário. Anualmente, aproximadamente 200 pacientes se apresentam ao Programa Regional de Câncer de Londres com diagnóstico de câncer colorretal. Destes, cerca de 100 pacientes terão metástase hepática colorretal potencialmente ressecável (CRCLM).

Os algoritmos de estadiamento para CRC incluem tomografia computadorizada com contraste (CECT) do tórax/abdômen/pelve, com ressonância magnética do fígado em alguns centros. O objetivo da realização de exames de imagem é determinar com precisão a extensão da doença local e distante para direcionar o manejo do paciente. A avaliação precisa da carga de doença hepática é crucial para o planejamento cirúrgico, uma vez que a ressecção de metástases hepáticas é um componente central do tratamento de CRCLM (2). No LHSC, todos os pacientes são inicialmente examinados com CECT do tórax/abdômen/pelve. A ressonância magnética do fígado é reservada para pacientes que requerem caracterização adicional de lesões hepáticas duvidosas detectadas na TC. Quando realizada, a ressonância magnética do fígado é frequentemente realizada com agentes extracelulares, como gadobutrol (Gadovist), ou seja, EC-MRI.

Agentes de contraste para ressonância magnética hepatobiliar, como ácido gadoxético (também conhecido como gadoxetato, nome comercial Primovist no Canadá), ou seja, EOB-MRI fornece precisão superior na detecção de CRCLM em comparação com CECT (3) e EC-MRI (4). Além disso, o uso de EOB-MRI pode alterar as decisões de gerenciamento e melhorar os resultados dos pacientes (3,5,6). É também a modalidade de escolha em pacientes com CRCLM pós-terapia sistêmica, de acordo com o Relatório de Consenso do 9º Fórum Internacional para RM do Fígado (7).

Apesar desses dados, os agentes hepatobiliares estão sendo usados ​​com moderação na maioria dos hospitais canadenses, inclusive no LHSC como uma ferramenta de solução de problemas. Isso se deve a dois fatores: (a) o custo unitário mais alto do gadoxetato em comparação com o gadobutrol e agentes de contraste de TC à base de iodo e (b) o aumento do tempo de varredura de RM necessário para EOB-MRI em comparação com EC-MRI ou CECT. O aumento do tempo de varredura é resultado da necessidade de adquirir imagens na "fase hepatobiliar (HPB)" para EOB-MRI, normalmente 20 minutos após a injeção, um atraso maior do que o necessário para EC-MRI ou CECT. Esses fatores resultam em custos operacionais aumentados para EOB-MRI e custos de oportunidade de tempo de ímã reduzido para outros estudos de MRI.

Para abordar o aumento do tempo de varredura com EOB-MRI, alguns estudos examinaram retrospectivamente o papel potencial de protocolos de RM abreviados (aMRI) em comparação com um protocolo completo (fMRI) (8-11). A premissa dos protocolos EOB-aMRI envolve uma injeção de gadoxetato no início do estudo, geralmente fora da sala do scanner. Durante o período de espera de 20 minutos antes da aquisição da imagem na fase HPB, um conjunto "abreviado" de sequências é adquirido, geralmente incluindo imagens DWI/ADC e, às vezes, ponderadas em T2. Na marca de 20 minutos, as imagens da fase HPB são adquiridas e o estudo é concluído. O objetivo dos protocolos abreviados é aumentar o rendimento do paciente sem comprometer a precisão do diagnóstico.

Os resultados iniciais neste campo relativamente incipiente são promissores, mostrando alta concordância interobservador e alta precisão diagnóstica não significativamente diferente do protocolo completo. Por exemplo, Canellas et al relataram κ e área sob a curva ROC (AUC) maior que 0,9 para aMRI e fMRI, com uma economia de custo estimada de 41% por varredura (10). Ghorra et al encontraram taxas de detecção semelhantes de cerca de 86% para aMRI e fMRI com precisão ligeiramente menor do protocolo aMRI de cerca de 87% vs 93% para fMRI, mas nenhuma tendência estatística consistente estava presente (11).

No entanto, os estudos existentes na literatura simularam um exame de aMRI usando um subconjunto de sequências de fMRI; algumas sequências, incluindo as sequências pós-contraste dinâmicas adquiridas antes de 20 min, são removidas retrospectivamente (8-11). Atualmente não há estudos publicados comparando fMRI com aMRI adquirida prospectivamente. Como os estudos retrospectivos podem superestimar a precisão e a economia de custos, há necessidade de evidências prospectivas de maior qualidade (7). Além disso, os estudos retrospectivos são incapazes de realizar uma análise econômica formal dos custos relacionados ao próprio procedimento de imagem e, principalmente, dos custos posteriores relacionados ao gerenciamento do paciente.

FUNDAMENTAÇÃO

O objetivo principal deste estudo é comparar prospectivamente a precisão diagnóstica da aMRI em comparação com a fMRI em relação ao CRCLM, usando um padrão de referência composto. Nossa hipótese é que a aMRI não é inferior à fMRI a esse respeito, conforme medido pela sensibilidade, especificidade e AUC. Se for esse o caso, pode servir como evidência de que a utilização de EOB-MRI pode ser aumentada mesmo dentro das restrições de recursos inerentes a todos os sistemas de saúde. A justificativa para o uso de um padrão de referência composto é que, devido às estratégias variadas de manejo do paciente, o padrão de referência ideal (patologia cirúrgica) nem sempre está disponível e, portanto, métodos alternativos devem ser considerados. A justificativa para usar fMRI como grupo de controle é que este protocolo é o padrão atual de atendimento para EOB-MRI.

Um objetivo secundário é quantificar o impacto econômico da aMRI versus fMRI em termos de custos de imagem e custos de gerenciamento de pacientes. Nossa hipótese é que a aMRI não custará mais do que a fMRI por paciente (ou seja, não inferioridade). Se este for o caso, um maior rendimento do paciente pode ser alcançado sem aumentar a despesa econômica.

Outro objetivo secundário é comparar prospectivamente a precisão diagnóstica da CECT versus aMRI e fMRI para o diagnóstico de CRCLM, usando um padrão de referência composto. Nossa hipótese é que tanto a aMRI quanto a fMRI serão superiores à CECT, de acordo com vários estudos anteriores (3).

Um terceiro objetivo secundário é avaliar os resultados dos pacientes (sobrevida geral, sobrevida específica do câncer e sobrevida livre de recorrência/progressão hepática) em 1 ano após a EOB-MRI basal, usando dados clínicos e CECT de acompanhamento de 1 ano. Nossa hipótese é que a aMRI não será inferior à fMRI, indicando que não há efeito adverso nos resultados dos pacientes com o uso de um protocolo abreviado.

O quarto objetivo secundário é comparar retrospectivamente a precisão diagnóstica da fMRI com uma aMRI simulada criada a partir de um subconjunto de sequências de pulsos da fMRI. Nossa hipótese é que a aMRI simulada não será inferior à fMRI. Isso constitui um projeto multicaso multileitor de 3 fatores, análogo a várias investigações anteriores (3,4), permitindo a comparação direta de nosso estudo e adicionando ao corpo da literatura sobre o assunto.

O objetivo final do estudo é comparar a precisão diagnóstica e concordância interobservador em aMRI, fMRI e CECT. Nossa hipótese é que não haverá diferença significativa para a acurácia diagnóstica. Esperamos que a concordância interobservador seja de moderada a alta.

A justificativa para a escolha de uma coorte de estudo composta por pacientes com CRCLM é: 1) esta é uma grande população de pacientes/apresentação comum de pacientes e 2) EOB-MRI demonstrou fornecer valor agregado para o estadiamento de CRCLM, mas provavelmente é subutilizado no Canadá, conforme detalhado acima.

A justificativa para a escolha de um período de acompanhamento de 1 ano é que cerca de 30% a 50% de CRCLM irão recorrer ou progredir dentro desse intervalo (12,13), permitindo um compromisso entre capturar uma parte significativa dos resultados adversos do paciente e minimizar a perda acompanhar e prolongar desnecessariamente o estudo, pois este não é o objetivo primordial.

DESIGN DE ESTUDO

Este é um estudo prospectivo, randomizado em bloco, alocação oculta, simples-cego, multileitor com design de parcela dividida de caso aninhado dentro do teste.

A linha de base abreviada ou completa Primovist MRI será adquirida entre os dias 2 e 14 e uma TC de abdome com contraste de acompanhamento da pelve será realizada 1 ano a partir da linha de base. Uma combinação de histopatologia, comportamento biológico e achados de imagem aplicados de forma hierárquica determinará o padrão de referência para cada lesão hepática focal, ou seja, metástase ou não. O tamanho da amostra é de 300 indivíduos, com distribuição igual de 150 por braço.

A análise estatística do endpoint primário será realizada por meio do método atualizado de Obuchowski-Rockette (OR) (14).