전이성 대장암에서 Gadoxetate 단축 MRI

배경

대장암(CRC)은 캐나다에서 세 번째로 가장 흔히 진단되는 암이며 남성과 여성 모두에서 두 번째로 높은 사망 원인입니다(1). 2021년에는 24,800명의 캐나다인이 CRC 진단을 받았고 9,600명이 이 질병으로 사망했습니다(1). 일생 동안 캐나다인 18명 중 1명이 CRC 진단을 받고 37명 중 1명이 사망합니다(1). 정확한 병기 결정은 결과를 개선하고 적절한 환자 관리를 제공하며 CRC 환자를 돌보는 것과 관련된 의료 비용을 개선하는 데 필수적입니다.

LHSC(London Health Sciences Center)는 온타리오 남서부에 있는 인구 200만 명의 권역을 위한 3차 진료 소개 센터입니다. 매년 약 200명의 환자가 대장암 진단을 받고 런던 지역 암 프로그램에 참석합니다. 이들 중 약 100명의 환자는 잠재적으로 절제 가능한 대장간 전이(CRCLM)를 가질 것입니다.

CRC의 병기결정 알고리즘에는 흉부/복부/골반의 조영 증강 컴퓨터 단층촬영(CECT)과 일부 센터의 간 MRI가 포함됩니다. 이미징 테스트를 수행하는 목적은 환자 관리를 지시하기 위해 국소 및 원거리 질병의 범위를 정확하게 결정하는 것입니다. 간 전이의 절제가 CRCLM 치료의 핵심 구성 요소이기 때문에 간 질환 부담의 정확한 평가는 수술 계획에 매우 중요합니다(2). LHSC에서 모든 환자는 처음에 흉부/복부/골반의 CECT로 영상화됩니다. 간 MRI는 CT에서 발견된 모호한 간 병변의 추가 특성화가 필요한 환자를 위해 예약되어 있습니다. 수행할 때 간 MRI는 종종 가도부트롤(Gadovist), 즉 EC-MRI.

간담도 MRI 조영제, 예컨대 가독세트산(일명 가독세테이트, 캐나다에서 상표명 프리모비스트), 즉 EOB-MRI는 CECT(3) 및 EC-MRI(4)와 비교하여 CRCLM 감지 시 뛰어난 정확도를 제공합니다. 또한 EOB-MRI를 사용하면 관리 결정을 변경하고 환자 결과를 개선할 수 있습니다(3,5,6). 또한 간 MRI 합의 보고서(7)를 위한 제9차 국제 포럼에 따라 전신 치료 후 CRCLM 환자의 선택 양식입니다.

이러한 데이터에도 불구하고 LHSC를 포함한 대부분의 캐나다 병원에서는 문제 해결 도구로 간담도 제제를 드물게 사용하고 있습니다. 이는 두 가지 요인 때문입니다. (a) 가도부트롤 및 요오드 기반 CT 조영제에 비해 가독세테이트의 단위 비용이 높고 (b) EC-MRI 또는 ​​CECT에 비해 EOB-MRI에 필요한 MRI 스캔 시간이 증가합니다. 증가된 스캔 시간은 EOB-MRI에 대한 "간담도(HPB) 단계"에서 이미지를 획득해야 하는 필요성의 결과로, 일반적으로 주입 후 20분으로 EC-MRI 또는 ​​CECT에 필요한 것보다 지연이 더 깁니다. 이러한 요인으로 인해 EOB-MRI의 운영 비용이 증가하고 다른 MRI 연구의 자석 시간 감소로 인한 기회 비용이 발생합니다.

EOB-MRI의 증가된 스캔 시간을 해결하기 위해 일부 연구에서는 전체 프로토콜(fMRI)과 비교하여 약식 MRI 프로토콜(aMRI)의 잠재적 역할을 후향적으로 조사했습니다(8-11). EOB-aMRI 프로토콜의 전제는 종종 스캐너 룸 외부에서 연구 초기에 gadoxetate 주입을 포함합니다. HPB 단계에서 이미지 획득 전 20분의 대기 기간 동안 일반적으로 DWI/ADC 및 때때로 T2 가중 이미지를 포함하는 "축약된" 시퀀스 세트가 획득됩니다. 20분 마크에서 HPB 위상 이미지가 획득되고 연구가 완료됩니다. 약식 프로토콜의 목표는 진단 정확도를 손상시키지 않고 환자 처리량을 늘리는 것입니다.

상대적으로 초기 단계인 이 분야의 초기 결과는 유망하며 전체 프로토콜과 크게 다르지 않은 높은 관찰자 간 합의와 높은 진단 정확도를 보여줍니다. 예를 들어, Canellas 등은 aMRI 및 fMRI 모두에 대해 0.9보다 큰 κ 및 AUC(Area under the ROC curve)를 보고했으며 스캔당 41%의 비용 절감이 예상되었습니다(10). Ghorra 등은 aMRI와 fMRI 모두에 대해 약 86%의 유사한 탐지율을 발견했으며 aMRI 프로토콜의 정확도는 약 87%로 fMRI의 경우 93%에 비해 약간 낮았지만 일관된 통계적 추세는 없었습니다(11).

그러나 문헌의 기존 연구는 fMRI 시퀀스의 하위 집합을 사용하여 aMRI 검사를 시뮬레이션했습니다. 20분 전에 획득한 동적 조영 후 시퀀스를 포함한 일부 시퀀스는 후향적으로 제거됩니다(8-11). 현재 fMRI와 전향적으로 획득한 aMRI를 비교한 발표된 연구는 없습니다. 후향적 연구는 정확성과 비용 절감을 과대평가할 수 있으므로 더 높은 품질의 전향적 근거가 필요합니다(7). 또한 후향적 연구는 이미징 절차 자체와 관련된 비용과 중요한 환자 관리와 관련된 다운스트림 비용에 대한 공식적인 경제적 분석을 수행할 수 없습니다.

이론적 해석

이 연구의 주요 목표는 복합 참조 표준을 사용하여 CRCLM에 관한 fMRI와 비교하여 aMRI의 진단 정확도를 전향적으로 비교하는 것입니다. 우리의 가설은 민감도, 특이성 및 AUC로 측정할 때 aMRI가 fMRI보다 열등하지 않다는 것입니다. 이 경우 모든 의료 시스템에 내재된 자원 제약 내에서도 EOB-MRI 활용도를 높일 수 있다는 증거가 될 수 있습니다. 복합 참조 표준을 사용하는 이유는 다양한 환자 관리 전략으로 인해 최적의 참조 표준(수술 병리학)을 항상 사용할 수 없기 때문에 대체 방법을 고려해야 한다는 것입니다. 대조군으로 fMRI를 사용하는 근거는 이 프로토콜이 EOB-MRI에 대한 현재 치료 표준이라는 것입니다.

두 번째 목표는 이미징 비용과 다운스트림 환자 관리 비용 측면에서 aMRI 대 fMRI의 경제적 영향을 정량화하는 것입니다. 우리의 가설은 aMRI가 환자당 기준으로 fMRI보다 더 많은 비용이 들지 않을 것이라는 것입니다(즉, 비열등성). 이 경우 경제적 비용 증가 없이 더 높은 환자 처리량을 달성할 수 있습니다.

또 다른 두 번째 목표는 복합 참조 표준을 사용하여 CRCLM 진단을 위한 CECT 대 aMRI 및 fMRI의 진단 정확도를 전향적으로 비교하는 것입니다. 우리의 가설은 aMRI와 fMRI가 모두 이전의 여러 시험과 일치하여 CECT보다 우수할 것이라는 것입니다(3).

세 번째 이차 목표는 임상 데이터와 1년 후속 CECT를 사용하여 기준선 이후 1년 EOB-MRI에서 환자 결과(전체 생존, 암 특이적 생존 및 간 재발/무진행 생존)를 평가하는 것입니다. 우리의 가설은 aMRI가 fMRI보다 열등하지 않을 것이며, 약식 프로토콜을 사용하여 환자 결과에 악영향을 미치지 않는다는 것입니다.

네 번째 보조 목표는 fMRI의 진단 정확도를 fMRI 펄스 시퀀스의 하위 집합에서 생성된 시뮬레이션된 aMRI와 후향적으로 비교하는 것입니다. 우리의 가설은 시뮬레이션된 aMRI가 fMRI보다 열등하지 않을 것이라는 것입니다. 이는 여러 사전 조사(3,4)와 유사한 3요소 다중 판독기 다중 사례 설계를 구성하여 연구를 직접 비교하고 해당 주제에 대한 문헌 본문에 추가할 수 있습니다.

최종 연구 목표는 aMRI, fMRI 및 CECT에 대한 진단 정확도와 관찰자 간 합의를 비교하는 것입니다. 우리의 가설은 진단 정확도에 큰 차이가 없을 것이라는 것입니다. 우리는 관찰자 간 합의가 보통에서 높을 것으로 예상합니다.

CRCLM 환자로 구성된 연구 코호트를 선택하는 근거는 다음과 같습니다. 1) 이것은 많은 환자 집단/일반적인 환자 프레젠테이션이고 2) EOB-MRI는 CRCLM 병기 결정에 부가 가치를 제공하는 것으로 나타났지만 캐나다에서는 충분히 활용되지 않을 가능성이 있습니다. 위에 자세히 설명되어 있습니다.

1년 추적 기간을 선택하는 근거는 CRCLM의 약 30% ~ 50%가 이 간격(12,13) ​​내에서 재발하거나 진행하여 손실을 최소화하면서 불리한 환자 결과의 상당 부분을 포착하는 것 사이에서 타협을 가능하게 한다는 것입니다. 이것이 주요 목표가 아니기 때문에 후속 조치 및 연구를 불필요하게 연장하는 것.

연구 설계

이것은 테스트 내 사례 중첩 분할 플롯 설계를 사용한 전향적, 블록 무작위, 할당 은폐, 단일 맹검, 다중 판독기 연구입니다.

기준 축약형 또는 전체 Primovist MRI는 2일에서 14일 사이에 획득하고 후속 조영 증강 CT 복부 골반은 기준선으로부터 1년에 수행됩니다. 계층적 방식으로 적용된 조직병리학, 생물학적 행동 및 이미징 결과의 조합은 각 국소 간 병변, 즉 전이 여부에 대한 참조 표준을 결정합니다. 샘플 크기는 300명의 피험자이며 팔당 150명의 균등 분포입니다.

업데이트된 Obuchowski-Rockette(OR) 방법(14)을 통해 1차 평가변수의 통계 분석을 수행합니다.