Gadoxetate Zkrácená MRI u metastatického kolorektálního karcinomu

POZADÍ

Kolorektální karcinom (CRC) je třetí nejčastěji diagnostikovanou rakovinou v Kanadě a druhou nejčastější příčinou úmrtí jak u mužů, tak u žen (1). V roce 2021 bylo diagnostikováno CRC u 24 800 Kanaďanů a 9 600 na toto onemocnění zemřelo (1). Během svého života bude 1 z 18 Kanaďanů diagnostikován CRC a 1 z 37 zemře (1). Přesné stanovení stadia je nezbytné pro zlepšení výsledků, zajištění vhodného managementu pacienta a zlepšení nákladů na zdravotní péči související s péčí o pacienty s CRC.

London Health Sciences Center (LHSC) je referenční centrum terciární péče pro spádovou oblast 2 milionů lidí v jihozápadním Ontariu. Ročně se do londýnského regionálního onkologického programu dostaví přibližně 200 pacientů s diagnózou kolorektálního karcinomu. Z toho asi 100 pacientů bude mít potenciálně resekabilní kolorektální jaterní metastázy (CRCLM).

Stagingové algoritmy pro CRC zahrnují kontrastní počítačovou tomografii (CECT) hrudníku/břicha/pánve, s MRI jater v některých centrech. Cílem provádění zobrazovacích testů je přesně určit rozsah lokálního a vzdáleného onemocnění, aby bylo možné přímo léčit pacienta. Přesné posouzení zátěže jaterním onemocněním je klíčové pro chirurgické plánování, protože resekce jaterních metastáz je základní složkou léčby CRCLM (2). Při LHSC jsou všichni pacienti nejprve zobrazeni pomocí CECT hrudníku/břicha/pánve. MRI jater je vyhrazena pro pacienty, kteří vyžadují další charakterizaci nejednoznačných jaterních lézí detekovaných na CT. Když se provádí, MRI jater se často provádí s extracelulárními látkami, jako je gadobutrol (Gadovist), tzn. EC-MRI.

Hepatobiliární MRI kontrastní látky, jako je kyselina gadoxetová (aka gadoxetát, v Kanadě obchodní název Primovist), tzn. EOB-MRI poskytuje vyšší přesnost v detekci CRCLM ve srovnání s CECT (3) a EC-MRI (4). Kromě toho může použití EOB-MRI změnit rozhodnutí o léčbě a zlepšit výsledky pacientů [3,5,6]. Je to také modalita volby u pacientů s CRCLM po systémové léčbě podle 9. mezinárodního fóra pro konsensus o MRI jater (7).

Navzdory těmto údajům jsou hepatobiliární látky ve většině kanadských nemocnic, včetně LHSC, používány střídmě jako nástroj pro řešení problémů. To je způsobeno dvěma faktory: (a) vyšší jednotkovou cenou gadoxetátu ve srovnání s gadobutrolem a kontrastními látkami pro CT na bázi jódu a (b) delší dobou skenování MRI vyžadovanou pro EOB-MRI ve srovnání s EC-MRI nebo CECT. Zvýšená doba skenování je důsledkem potřeby získat snímky v "hepatobiliární (HPB) fázi" pro EOB-MRI, typicky 20 minut po injekci, což je delší zpoždění, než je vyžadováno pro EC-MRI nebo CECT. Tyto faktory vedou ke zvýšeným provozním nákladům na EOB-MRI a nákladům příležitosti v důsledku zkrácení doby magnetu pro jiné MRI studie.

Aby se řešila zvýšená doba skenování pomocí EOB-MRI, některé studie retrospektivně zkoumaly potenciální roli zkrácených protokolů MRI (aMRI) ve srovnání s úplným protokolem (fMRI) [8-11]. Předpoklad protokolů EOB-aMRI zahrnuje injekci gadoxetátu na začátku studie, často mimo snímací místnost. Během 20minutové čekací doby před pořízením snímku ve fázi HPB je pořízena „zkrácená“ sada sekvencí, obvykle včetně DWI/ADC a někdy i T2 vážených snímků. Po 20 minutách se pořídí snímky fáze HPB a studie je dokončena. Cílem zkrácených protokolů je zvýšit průchodnost pacientů, aniž by byla ohrožena diagnostická přesnost.

Počáteční výsledky v této relativně vznikající oblasti jsou slibné, ukazují vysokou shodu mezi pozorovateli a vysokou diagnostickou přesnost, která se významně neliší od úplného protokolu. Například Canellas et al uvedli jak κ, tak plochu pod ROC křivkou (AUC) větší než 0,9 pro aMRI i fMRI, s odhadovanou úsporou nákladů 41 % na sken (10). Ghorra et al nalezli podobnou míru detekce asi 86 % pro aMRI i fMRI s mírně nižší přesností protokolu aMRI, asi 87 % oproti 93 % pro fMRI, ale nebyly přítomny žádné konzistentní statistické trendy (11).

Stávající studie v literatuře však simulovaly vyšetření aMRI pomocí podskupiny sekvencí fMRI; některé sekvence, včetně dynamických sekvencí po kontrastu získané před 20 minutami, jsou odstraněny retrospektivně (8-11). V současné době nejsou publikovány žádné studie srovnávající fMRI s prospektivně získanou aMRI. Vzhledem k tomu, že retrospektivní studie mohou přeceňovat přesnost a úspory nákladů, je zapotřebí kvalitnějších prospektivních důkazů (7). Retrospektivní studie navíc nejsou schopny provést formální ekonomickou analýzu nákladů souvisejících se samotným zobrazovacím postupem, a co je důležité, nákladů souvisejících s léčbou pacienta.

ODŮVODNĚNÍ

Primárním cílem této studie je prospektivně porovnat diagnostickou přesnost aMRI ve srovnání s fMRI ohledně CRCLM pomocí kompozitního referenčního standardu. Naší hypotézou je, že aMRI není v tomto ohledu horší než fMRI, měřeno senzitivitou, specificitou a AUC. Pokud tomu tak je, může to sloužit jako důkaz, že využití EOB-MRI lze zvýšit i v rámci omezení zdrojů, která jsou vlastní všem systémům zdravotní péče. Důvodem pro použití složeného referenčního standardu je to, že kvůli různým strategiím léčby pacienta není vždy k dispozici optimální referenční standard (chirurgická patologie), a proto je třeba zvážit alternativní metody. Důvodem pro použití fMRI jako kontrolní skupiny je to, že tento protokol je současným standardem péče o EOB-MRI.

Sekundárním cílem je kvantifikovat ekonomický dopad aMRI vs. fMRI jak z hlediska nákladů na zobrazování, tak nákladů na následnou léčbu pacienta. Naší hypotézou je, že aMRI nebude stát více než fMRI na pacienta (tj. neméněcennost). Pokud tomu tak je, lze dosáhnout vyšší průchodnosti pacientů bez zvýšených ekonomických nákladů.

Dalším sekundárním cílem je prospektivně porovnat diagnostickou přesnost CECT vs aMRI a fMRI pro diagnostiku CRCLM pomocí kompozitního referenčního standardu. Naší hypotézou je, že aMRI i fMRI budou lepší než CECT, v souladu s mnoha předchozími studiemi (3).

Třetím sekundárním cílem je vyhodnotit výsledky pacientů (celkové přežití, přežití specifické pro rakovinu a přežití bez recidivy/progrese jater) 1 rok po výchozí EOB-MRI s použitím klinických dat a 1leté následné CECT. Naší hypotézou je, že aMRI bude noninferiorní než fMRI, což naznačuje, že použití zkráceného protokolu nemá žádný nepříznivý účinek na výsledky pacientů.

Čtvrtým sekundárním cílem je retrospektivně porovnat diagnostickou přesnost fMRI se simulovanou aMRI vytvořenou z podmnožiny pulzních sekvencí fMRI. Naše hypotéza je, že simulovaná aMRI nebude horší než fMRI. To představuje 3faktorový multi-reader multicase design, analogický s několika předchozími výzkumy (3, 4), což umožňuje přímé srovnání naší studie a přidávání do souboru literatury na toto téma.

Závěrečným cílem studie je porovnat diagnostickou přesnost a shodu mezi pozorovateli na aMRI, fMRI a CECT. Naše hypotéza je, že v diagnostické přesnosti nebude žádný významný rozdíl. Očekáváme, že shoda mezi pozorovateli bude střední až vysoká.

Důvodem pro výběr kohorty studie složené z pacientů s CRCLM je: 1) toto je velká populace pacientů / běžná prezentace pacientů a 2) EOB-MRI prokázalo, že poskytuje přidanou hodnotu pro stanovení stadia CRCLM, ale v Kanadě je pravděpodobně nedostatečně využíváno, jak je podrobně uvedeno výše.

Důvodem pro volbu jednoletého období sledování je, že asi 30 % až 50 % CRCLM se v tomto intervalu bude opakovat nebo progredovat (12,13), což umožňuje kompromis mezi zachycením významné části nepříznivých výsledků pacienta při minimalizaci ztrát. k navazování a zbytečnému prodlužování studie, protože to není primární cíl.

STUDOVAT DESIGN

Toto je prospektivní, blokově randomizovaná, skrytá alokace, jednoduše zaslepená, vícečtenářská studie s designem rozděleného grafu vnořených v rámci testu.

Základní zkrácená nebo úplná Primovist MRI bude získána mezi 2. a 14. dnem a následné kontrastní CT břišní pánve bude provedeno 1 rok od výchozí hodnoty. Kombinace histopatologie, biologického chování a zobrazovacích nálezů aplikovaných hierarchickým způsobem určí referenční standard pro každou fokální jaterní lézi, tj. metastázu nebo ne. Velikost vzorku je 300 subjektů se stejnou distribucí 150 na rameno.

Statistická analýza primárního koncového bodu bude provedena pomocí aktualizované Obuchowski-Rockette (OR) metody (14).