Resonancia magnética abreviada con gadoxetato en el cáncer colorrectal metastásico

FONDO

El cáncer colorrectal (CCR) es el tercer cáncer más comúnmente diagnosticado en Canadá y la segunda causa principal de muerte tanto en hombres como en mujeres (1). En 2021, 24800 canadienses fueron diagnosticados con CCR y 9600 murieron a causa de la enfermedad (1). A lo largo de su vida, 1 de cada 18 canadienses será diagnosticado con CRC y 1 de cada 37 morirá (1). La estadificación precisa es esencial para mejorar los resultados, brindar un manejo adecuado del paciente y mejorar los costos de atención médica asociados con el cuidado de pacientes con CRC.

London Health Sciences Centre (LHSC) es un centro de referencia de atención terciaria para un área de captación de 2 millones de personas en el suroeste de Ontario. Anualmente, aproximadamente 200 pacientes se presentan al Programa Regional de Cáncer de Londres con un diagnóstico de cáncer colorrectal. De estos, alrededor de 100 pacientes tendrán metástasis hepática colorrectal potencialmente resecable (CRCLM).

Los algoritmos de estadificación para el CCR incluyen tomografía computarizada mejorada con contraste (CECT) del tórax/abdomen/pelvis, con resonancia magnética del hígado en algunos centros. El objetivo de realizar pruebas de imagen es determinar con precisión la extensión de la enfermedad local y distante para dirigir el manejo del paciente. La evaluación precisa de la carga de enfermedad hepática es crucial para la planificación quirúrgica, ya que la resección de metástasis hepáticas es un componente central del tratamiento de CRCLM (2). En LHSC, a todos los pacientes se les toman imágenes inicialmente con CECT del tórax/abdomen/pelvis. La resonancia magnética del hígado se reserva para pacientes que requieren una caracterización adicional de las lesiones hepáticas equívocas detectadas en la TC. Cuando se realiza, la resonancia magnética del hígado a menudo se realiza con agentes extracelulares como gadobutrol (Gadovist), es decir, EC-RM.

Agentes de contraste de MRI hepatobiliar tales como ácido gadoxético (también conocido como gadoxetato, nombre comercial Primovist en Canadá), es decir, EOB-MRI proporciona una precisión superior en la detección de CRCLM en comparación con CECT (3) y EC-MRI (4). Además, el uso de EOB-MRI puede alterar las decisiones de manejo y mejorar los resultados de los pacientes (3,5,6). También es la modalidad de elección en pacientes con CRCLM después de la terapia sistémica según el informe de consenso del 9º Foro Internacional para la RM del hígado (7).

A pesar de estos datos, los agentes hepatobiliares se utilizan con moderación en la mayoría de los hospitales canadienses, incluido el LHSC, como herramienta para resolver problemas. Esto se debe a dos factores: (a) el mayor costo unitario del gadoxetato en comparación con el gadobutrol y los agentes de contraste para TC a base de yodo, y (b) el mayor tiempo de exploración de RM requerido para EOB-MRI en comparación con EC-MRI o CECT. El mayor tiempo de escaneo es el resultado de la necesidad de adquirir imágenes en la "fase hepatobiliar (HPB)" para EOB-MRI, generalmente 20 minutos después de la inyección, un retraso mayor que el requerido para EC-MRI o CECT. Estos factores dan como resultado mayores costos operativos para EOB-MRI y costos de oportunidad debido a la reducción del tiempo de imán para otros estudios de MRI.

Para abordar el aumento del tiempo de exploración con EOB-MRI, algunos estudios han examinado retrospectivamente el papel potencial de los protocolos de RM abreviados (aMRI) en comparación con un protocolo completo (fMRI) (8-11). La premisa de los protocolos EOB-aMRI implica una inyección de gadoxetato al comienzo del estudio, a menudo fuera de la sala del escáner. Durante el período de espera de 20 minutos antes de la adquisición de imágenes en la fase HPB, se adquiere un conjunto de secuencias "abreviadas", que generalmente incluyen imágenes DWI/ADC y, a veces, imágenes ponderadas en T2. En la marca de 20 minutos, se adquieren las imágenes de la fase HPB y el estudio está completo. El objetivo de los protocolos abreviados es aumentar el rendimiento de los pacientes sin comprometer la precisión del diagnóstico.

Los resultados iniciales en este campo relativamente incipiente son prometedores y muestran una alta concordancia entre observadores y una alta precisión diagnóstica que no difiere significativamente del protocolo completo. Por ejemplo, Canellas et al informaron tanto de κ como del área bajo la curva ROC (AUC) de más de 0,9 tanto para aMRI como para fMRI, con un ahorro de costos estimado del 41 % por exploración (10). Ghorra et al encontraron tasas de detección similares de alrededor del 86 % tanto para aMRI como para fMRI con una precisión ligeramente menor del protocolo de aMRI de alrededor de 87 % frente al 93 % para fMRI, pero no hubo tendencias estadísticas consistentes (11).

Sin embargo, los estudios existentes en la literatura han simulado un examen de aMRI mediante el uso de un subconjunto de secuencias de fMRI; algunas secuencias, incluidas las secuencias dinámicas posteriores al contraste adquiridas antes de los 20 min, se eliminan retrospectivamente (8-11). Actualmente no hay estudios publicados que comparen fMRI con aMRI adquirida prospectivamente. Dado que los estudios retrospectivos pueden sobreestimar la precisión y el ahorro de costos, existe la necesidad de evidencia prospectiva de mayor calidad (7). Además, los estudios retrospectivos no pueden realizar un análisis económico formal de los costos relacionados con el procedimiento de imagen en sí y, lo que es más importante, los costos posteriores relacionados con el manejo del paciente.

RAZÓN FUNDAMENTAL

El objetivo principal de este estudio es comparar prospectivamente la precisión diagnóstica de aMRI en comparación con fMRI con respecto a CRCLM, utilizando un estándar de referencia compuesto. Nuestra hipótesis es que aMRI no es inferior a fMRI en este sentido, según lo medido por la sensibilidad, la especificidad y el AUC. Si este es el caso, puede servir como evidencia de que la utilización de EOB-MRI puede incrementarse incluso dentro de las limitaciones de recursos inherentes a todos los sistemas de atención médica. La justificación para usar un patrón de referencia compuesto es que, debido a las diversas estrategias de manejo de pacientes, el patrón de referencia óptimo (patología quirúrgica) no siempre está disponible y, por lo tanto, se deben considerar métodos alternativos. La justificación para usar fMRI como grupo de control es que este protocolo es el estándar de atención actual para EOB-MRI.

Un objetivo secundario es cuantificar el impacto económico de aMRI frente a fMRI tanto en términos de costos de imágenes como de costos de gestión de pacientes posteriores. Nuestra hipótesis es que aMRI no costará más que fMRI por paciente (es decir, no inferioridad). Si este es el caso, se puede lograr un mayor rendimiento de pacientes sin un mayor gasto económico.

Otro objetivo secundario es comparar prospectivamente la precisión diagnóstica de CECT frente a aMRI y fMRI para el diagnóstico de CRCLM, utilizando un estándar de referencia compuesto. Nuestra hipótesis es que tanto la aMRI como la fMRI serán superiores a la CECT, en línea con múltiples ensayos anteriores (3).

Un tercer objetivo secundario es evaluar los resultados de los pacientes (supervivencia general, supervivencia específica del cáncer y supervivencia libre de recurrencia/progresión hepática) al año posterior al EOB-MRI, utilizando datos clínicos y el seguimiento de 1 año CECT. Nuestra hipótesis es que la aMRI no será inferior a la fMRI, lo que indica que no hay efectos adversos en los resultados de los pacientes por el uso de un protocolo abreviado.

El cuarto objetivo secundario es comparar retrospectivamente la precisión diagnóstica de fMRI con una aMRI simulada creada a partir de un subconjunto de secuencias de pulsos de fMRI. Nuestra hipótesis es que la aMRI simulada no será inferior a la fMRI. Esto constituye un diseño multicaso de múltiples lectores de 3 factores, análogo a múltiples investigaciones previas (3,4), lo que permite una comparación directa de nuestro estudio y se suma al cuerpo de literatura sobre el tema.

El objetivo final del estudio es comparar la precisión diagnóstica y la concordancia entre observadores en aMRI, fMRI y CECT. Nuestra hipótesis es que no habrá una diferencia significativa para la precisión diagnóstica. Esperamos que la concordancia entre observadores sea de moderada a alta.

La justificación para elegir una cohorte de estudio compuesta por pacientes con CRCLM es: 1) esta es una gran población de pacientes/presentación común de pacientes, y 2) se ha demostrado que la EOB-MRI proporciona un valor agregado para la estadificación de CRCLM, pero es probable que no se utilice en Canadá. como se detalla arriba.

La justificación para elegir un período de seguimiento de 1 año es que alrededor del 30 % al 50 % de CRCLM se repetirá o progresará dentro de este intervalo (12,13), lo que permite un compromiso entre capturar una parte significativa de los resultados adversos del paciente y minimizar la pérdida de seguimiento y prolongar innecesariamente el estudio, ya que no es el objetivo principal.

DISEÑO DEL ESTUDIO

Este es un estudio prospectivo, aleatorizado en bloques, con ocultación de la asignación, simple ciego, con múltiples lectores, con un diseño de parcelas divididas de casos anidados dentro de la prueba.

La RM inicial abreviada o completa de Primovist se adquirirá entre los días 2 y 14 y se realizará una TC de abdomen y pelvis con contraste de seguimiento 1 año después del inicio. Una combinación de histopatología, comportamiento biológico y hallazgos de imagen aplicados de manera jerárquica determinará el estándar de referencia para cada lesión hepática focal, ya sea metástasis o no. El tamaño de la muestra es de 300 sujetos, con una distribución equitativa de 150 por brazo.

El análisis estadístico del criterio principal de valoración se realizará mediante el método actualizado de Obuchowski-Rockette (OR) (14).