HTX における遠隔虚血性プレコンディショニングと急性腎障害 (RIPCAT)

術後急性腎障害 (AKI) は、患者の転帰に影響を与える心臓移植 (HTX) 後の一般的な合併症です。 麻酔および手術に関連する要因だけでなく、血行動態の不安定性および腎毒性薬も AKI の引き金となっており、HTX 患者に頻繁に見られます。 最近のメタ分析では、HTX 後の AKI (KDIGO 基準による) および腎代替療法 (RRT) を必要とする AKI の発生率は、それぞれ 62.8% および 11.8% であることが示されました。 重要なことに、HTX 後の AKI は、患者の短期および 1 年間の生存率の低下と、長期転帰の低下に関連しています。 心不全によるベースラインの腎機能障害は、心臓移植手術を受ける患者における AKI の主な危険因子です。 私たちの最近のデータは、RRT を必要とする術後 AKI が、HTX 後に適切なベースライン腎機能を有する患者にも頻繁に見られることを示しています。 ここでも、免疫抑制剤の腎毒性と昇圧剤による血行動態不安定性の治療は、AKI のリスク予測との関連性を示しました。 AKI の発生率が高く、患者の転帰に強い影響を与えること、および近年の末期心不全と心臓移植手術の増加例に関して、AKI の予防は、将来の関連する転帰の改善に有望です。 しかし、AKI を予防するために推奨される介入、すなわち腎毒性薬の回避、血行動態の改善、または輸液療法は、この特定の状況では限られています。 したがって、HTX 後の AKI を減らすことができる手順を特定することは非常に興味深いことです。

遠隔虚血プレコンディショニング (RIPC) は、この文脈で提案されており、AKI に対する RIPC の影響は、心臓手術環境でのいくつかの研究によって調査されています。 RIPC は、四肢虚血血圧カフの非侵襲的反復誘導によって虚血プレコンディショニングを実現します。 したがって、それはほとんど関連性のない悪影響を伴う介入です。 さらに、RIPC は調査官に依存しない費用対効果の高い手順です。

ザーボック等。ランダム化臨床試験 (RCT) で、RIPC は RIPC を使用しない場合と比較して、オンポンプ冠動脈バイパス移植 (CABG) または弁手術を受ける 240 人の患者で AKI の発生率と RRT の使用を有意に減少させることを示しました。 これらの結果は、別の単一施設 RIPC 試験で再現できますが、他の RCT では AKI に対する RIPC の効果を示すことができませんでした。 しかし、ランダム化比較試験の最近のメタアナリシスでは、心臓手術を受ける患者の AKI の発生率に対する RIPC の好ましい効果が示されています。 代替手段がないこと、AKI の発生率が高いこと、およびその有害な長期後遺症を考慮すると、RIPC は HTX 後の腎保護のための有望な戦略として調査する価値があります。 注目すべきは、CABG または弁膜外科の設定での研究から得られた以前の結果は、HTX を受けている患者に当てはめることはできません。 これらすべての患者で心肺バイパス (CPB) が使用されていますが、体外生命維持システムが使用されている場合、CPB 後の血行動態は、HTX を使用している患者と使用していない患者で異なる場合があります。

最近、AKI に対して高い感度と特異性を示す新しいバイオマーカーが確立されました。 特に、インスリン様成長因子結合タンパク質 7 (IGFBP7) とメタロプロテイナーゼ 2 の組織阻害剤 (TIMP-2) は、nephrocheck® として知られ、この状況における診断バイオマーカーです。 両方の細胞内タンパク質は、AKI 中に存在するように、尿細管上皮ストレス中に放出されます。 これらのマーカーは、AKI に対する RIPC の影響をよりよく理解するのに役立つ可能性があります。

今日まで、この特定の HTX 患者集団における術後 AKI に対する RIPC の効果を調査した RCT はありません。 したがって、研究者は、尿中 [TIMP-2]*[IGFBP-7] 濃度を使用して定義/検出された、HTX 後の AKI に対する RIPC の影響を判断するために、無作為化制御された実現可能性と概念実証試験を実施したいと考えています。 さらに、研究者はRIPCが腎機能および心機能に及ぼす影響、ならびに副次的評価項目としてのその他の重要な臨床転帰を分析します。 この実現可能性と概念実証試験が、1) 介入の効果と 2) 研究デザインの実現可能性に関して肯定的な結果をもたらす場合、研究者は実用的な多施設 RCT を実施して、RIPC ができるかどうかという質問に答えます。 HTXを受けている患者の転帰を本当に改善します。