Preacondicionamiento Isquémico Remoto y Daño Renal Agudo en HTX (RIPCAT)

La lesión renal aguda posoperatoria (AKI) es una complicación común después del trasplante de corazón (HTX) que afecta el resultado de los pacientes. Factores relacionados con la anestesia y la cirugía, pero también la inestabilidad hemodinámica y los fármacos nefrotóxicos están desencadenando el IRA y son frecuentes en los pacientes con HTX. Un metaanálisis reciente mostró que las incidencias de FRA (según criterios KDIGO) y FRA que requieren terapia de reemplazo renal (TRS) después de la HTX son del 62,8% y 11,8% respectivamente. De manera crucial, la LRA posterior a la HTX se asocia con una reducción de la supervivencia del paciente a corto plazo y de 1 año, así como con el resultado a largo plazo. El deterioro de la función renal basal debido a insuficiencia cardiaca es un factor de riesgo principal de LRA en pacientes sometidos a cirugía de trasplante cardiaco. Nuestros datos recientes muestran que el FRA postoperatorio que requiere TSR también es frecuente en pacientes con una función renal basal adecuada después de la TxH. Una vez más, la nefrotoxicidad de los fármacos inmunosupresores y el tratamiento de la inestabilidad hemodinámica con vasopresores mostraron relevancia en la predicción del riesgo de LRA. Debido a la alta incidencia de AKI y su fuerte efecto en el resultado del paciente y con respecto al aumento de casos de insuficiencia cardíaca en etapa terminal y cirugía de trasplante de corazón en los últimos años, la prevención de AKI promete una mejora relevante de los resultados en el futuro. Sin embargo, las intervenciones recomendadas para prevenir la LRA, es decir, evitar los fármacos nefrotóxicos, mejorar la hemodinámica o la fluidoterapia, son limitadas en este contexto específico. Por tanto, es de gran interés identificar procedimientos que puedan reducir el DRA tras el HTX.

El preacondicionamiento isquémico remoto (RIPC) se ha sugerido en este contexto y los efectos de RIPC en AKI han sido investigados por varios estudios en el ámbito de la cirugía cardíaca. RIPC logra el preacondicionamiento isquémico mediante la inducción repetitiva no invasiva del manguito de presión arterial de isquemia de las extremidades. Se trata, por tanto, de una intervención con efectos adversos escasamente relevantes. Además, RIPC es un procedimiento rentable e independiente del investigador.

Zarbock et al. mostró en un ensayo clínico aleatorizado (RCT) que RIPC en comparación con no RIPC redujo significativamente la tasa de AKI y el uso de TRR en 240 pacientes sometidos a injerto de derivación de arteria coronaria (CABG) con bomba o cirugía valvular. Aunque estos resultados podrían ser replicados por otro ensayo de RIPC de un solo centro, otros ECA no pudieron mostrar los efectos de RIPC en AKI. Sin embargo, un metaanálisis reciente de ensayos controlados aleatorios muestra efectos favorables de RIPC en la incidencia de AKI en pacientes sometidos a cirugía cardíaca. En referencia a la falta de alternativas, la alta incidencia de LRA y sus secuelas deletéreas a largo plazo, la RIPC merece ser investigada como una estrategia prometedora para la protección renal después del HTX. Es de destacar que los resultados previos de estudios en el entorno de CABG o cirugía valvular no se pueden traducir a pacientes que se someten a HTX. Aunque en todos estos pacientes se utiliza circulación extracorpórea (CEC), la situación hemodinámica tras la CEC puede ser diferente en pacientes con o sin HTX cuando se utilizan sistemas de soporte vital extracorpóreo.

Recientemente se han establecido nuevos biomarcadores que muestran una alta sensibilidad y especificidad para AKI. Especialmente, la proteína 7 de unión al factor de crecimiento similar a la insulina (IGFBP7) junto con el inhibidor tisular de metaloproteinasas-2 (TIMP-2), conocido como nephrocheck®, son biomarcadores de diagnóstico en este contexto. Ambas proteínas intracelulares se liberan durante el estrés del epitelio tubular, como ocurre durante la LRA. Esos marcadores pueden ayudar a comprender mejor los efectos de RIPC en AKI.

Hasta la fecha no existen ECA que investiguen los efectos de la RIPC sobre la LRA posoperatoria en esta población específica de pacientes con HTX. Por lo tanto, los investigadores quieren llevar a cabo un ensayo aleatorizado controlado de factibilidad y prueba de concepto para determinar los efectos de RIPC en AKI después de HTX, definida/detectada usando la concentración urinaria de [TIMP-2]*[IGFBP-7]. Además, los investigadores analizarán el impacto de RIPC en la función renal y cardíaca, así como otros resultados clínicos importantes como criterios de valoración secundarios. Si este ensayo de viabilidad y prueba de concepto tiene un resultado positivo en términos de 1) el efecto de la intervención y 2) la viabilidad del diseño de nuestro estudio, los investigadores realizarán un ECA multicéntrico pragmático para responder a la pregunta de si RIPC puede mejorar realmente el resultado de los pacientes sometidos a HTX.