Etäiskeeminen esihoito ja akuutti munuaisvaurio HTX:ssä (RIPCAT)

Postoperative Acute Kidney Injury (AKI) on yleinen sydämensiirron (HTX) jälkeinen komplikaatio, joka vaikuttaa potilaiden tuloksiin. Anestesiaan ja leikkaukseen liittyvät tekijät, mutta myös hemodynaaminen epävakaus ja nefrotoksiset lääkkeet laukaisevat AKI:n ja ovat yleisiä HTX-potilailla. Äskettäinen meta-analyysi osoitti, että AKI:n (KDIGO-kriteerien mukaan) ja munuaiskorvaushoitoa (RRT) vaativan AKI:n ilmaantuvuus HTX:n jälkeen on 62,8 % ja 11,8 %. Ratkaisevaa on, että AKI post HTX liittyy lyhyen aikavälin ja 1 vuoden potilaan eloonjäämiseen sekä pitkäaikaiseen lopputulokseen. Sydämen vajaatoiminnasta johtuva munuaisten vajaatoiminta lähtötilanteessa on AKI:n tärkein riskitekijä sydämensiirtoleikkauksen saavilla potilailla. Viimeaikaiset tietomme osoittavat, että leikkauksen jälkeinen aktiivihoitoa vaativa AKI on myös yleinen potilailla, joilla on riittävä munuaisten toiminta lähtötilanteessa HTX:n jälkeen. Jälleen immunosuppressiivisten lääkkeiden nefrotoksisuus ja hemodynaamisen epävakauden hoito vasopressoreilla osoittivat merkitystä AKI:n riskin ennustamisessa. AKI:n korkean ilmaantuvuuden ja sen voimakkaan vaikutuksen potilastulokseen sekä viime vuosina lisääntyneiden loppuvaiheen sydämen vajaatoiminnan ja sydämensiirtoleikkausten tapausten vuoksi AKI:n ennaltaehkäisy lupaa asiaankuuluvaa tulosparantumista tulevaisuudessa. Suositellut toimenpiteet AKI:n estämiseksi, eli munuaistoksisten lääkkeiden välttäminen, hemodynamiikan parantaminen tai nestehoito ovat kuitenkin rajallisia tässä erityisympäristössä. Siksi on erittäin mielenkiintoista tunnistaa menettelyt, jotka voisivat vähentää AKI:ta HTX:n jälkeen.

Tässä yhteydessä on ehdotettu iskeemistä etäkäsittelyä (RIPC), ja RIPC:n vaikutuksia AKI:hen on tutkittu useissa sydänkirurgian tutkimuksissa. RIPC saavuttaa iskeemisen esikäsittelyn raajan iskemian verenpainemansetin ei-invasiivisella toistuvalla induktiolla. Siten se on interventio, jolla on tuskin merkittäviä haittavaikutuksia. Lisäksi RIPC on tutkijoista riippumaton ja kustannustehokas menettely.

Zarbock et ai. osoitti satunnaistetussa kliinisessä tutkimuksessa (RCT), että RIPC verrattuna RIPC:n puuttumiseen vähensi merkittävästi AKI:n määrää ja aktiivihoidon käyttöä 240 potilaalla, joille tehtiin sepelvaltimon ohitusleikkaus (CABG) tai läppäleikkaus. Vaikka nämä tulokset voitaisiin toistaa toisella yhden keskuksen RIPC-tutkimuksella, muut RCT:t eivät pystyneet osoittamaan RIPC:n vaikutuksia AKI:hen. Äskettäinen satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten meta-analyysi osoittaa kuitenkin RIPC:n suotuisat vaikutukset AKI:n ilmaantumiseen potilailla, joille tehdään sydänleikkaus. Vaihtoehtojen puutteen, AKI:n korkean ilmaantuvuuden ja sen haitallisten pitkäaikaisten seurausten vuoksi RIPC:tä kannattaa tutkia lupaavana strategiana munuaisten suojauksessa HTX:n jälkeen. On huomattava, että aiempia tuloksia CABG- tai läppäkirurgiaan liittyvistä tutkimuksista ei voida kääntää potilaille, joille tehdään HTX. Vaikka kaikilla näillä potilailla käytetään kardiopulmonaalista ohitusta (CPB), hemodynaaminen tilanne CPB:n jälkeen voi olla erilainen potilailla, joilla on tai ei ole HTX:ää, kun käytetään kehonulkoisia elämän tukijärjestelmiä.

Äskettäin on perustettu uusia biomarkkereita, jotka osoittavat suurta herkkyyttä ja spesifisyyttä AKI:lle. Erityisesti insuliinin kaltainen kasvutekijää sitova proteiini 7 (IGFBP7) yhdessä Tissue Inhibitor of Metalloproteinases-2:n (TIMP-2) kanssa, joka tunnetaan nimellä nephrocheck®, ovat diagnostisia biomarkkereita tässä yhteydessä. Molemmat solunsisäiset proteiinit vapautuvat tubulaarisen epiteelin stressin aikana, kuten esiintyy AKI:n aikana. Nämä merkit voivat auttaa ymmärtämään paremmin RIPC:n vaikutuksia AKI:hen.

Tähän mennessä ei ole olemassa RCT:tä, joka tutkisi RIPC:n vaikutuksia postoperatiiviseen AKI:hen tässä erityisessä HTX-potilaspopulaatiossa. Siksi tutkijat haluavat suorittaa satunnaistetun, kontrolloidun toteutettavuus- ja konseptikokeen määrittääkseen RIPC:n vaikutukset AKI:hen HTX:n jälkeen, määritettynä/havaittuina käyttämällä virtsan [TIMP-2]*[IGFBP-7]-pitoisuutta. Lisäksi tutkijat analysoivat RIPC:n vaikutusta munuaisten ja sydämen toimintaan sekä muita tärkeitä kliinisiä tuloksia toissijaisina päätepisteinä. Jos tällä toteutettavuus- ja konseptitutkimuksella on positiivinen tulos 1) toimenpiteen vaikutuksesta ja 2) tutkimussuunnitelmamme toteutettavuudesta, tutkijat suorittavat pragmaattisen monikeskustutkimuksen vastatakseen kysymykseen, voiko RIPC todella parantaa HTX-hoitoa saavien potilaiden tuloksia.