Ferngesteuerte ischämische Vorkonditionierung und akute Nierenschädigung bei HTX (RIPCAT)

Die postoperative akute Nierenschädigung (AKI) ist eine häufige Komplikation nach einer Herztransplantation (HTX), die das Outcome der Patienten beeinflusst. Anästhesie- und chirurgische Faktoren, aber auch hämodynamische Instabilität und nephrotoxische Medikamente lösen AKI aus und sind bei HTX-Patienten häufig. Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse zeigte, dass die Inzidenz von AKI (gemäß KDIGO-Kriterien) und AKI, die eine Nierenersatztherapie (RRT) erforderten, nach HTX 62,8 % bzw. 11,8 % betrug. Entscheidend ist, dass AKI nach HTX mit einem reduzierten Kurzzeit- und 1-Jahres-Überleben der Patienten sowie mit einem reduzierten Langzeitergebnis verbunden ist. Eine eingeschränkte Ausgangsnierenfunktion aufgrund von Herzinsuffizienz ist ein Hauptrisikofaktor für AKI bei Patienten, die sich einer Herztransplantation unterziehen. Unsere jüngsten Daten zeigen, dass eine postoperative AKI, die eine RRT erfordert, auch häufig bei Patienten mit adäquater Ausgangsnierenfunktion nach HTX auftritt. Auch hier zeigten die Nephrotoxizität von Immunsuppressiva und die Behandlung der hämodynamischen Instabilität durch Vasopressoren Relevanz bei der Risikovorhersage von AKI. Aufgrund der hohen Inzidenz von AKI und ihrer starken Auswirkung auf das Patientenoutcome und im Hinblick auf die Zunahme der Fälle von Herzinsuffizienz im Endstadium und Herztransplantationsoperationen in den letzten Jahren verspricht die AKI-Prävention eine relevante Ergebnisverbesserung in der Zukunft. Allerdings sind die empfohlenen Interventionen zur Vorbeugung von AKI, d. h. Vermeidung von nephrotoxischen Medikamenten, Verbesserung der Hämodynamik oder Flüssigkeitstherapie, in dieser spezifischen Situation begrenzt. Daher ist es von großem Interesse, Verfahren zu identifizieren, die AKI nach HTX reduzieren könnten.

Remote ischämische Präkonditionierung (RIPC) wurde in diesem Zusammenhang vorgeschlagen und die Wirkungen von RIPC auf AKI wurden in mehreren Studien im Rahmen der Herzchirurgie untersucht. RIPC erreicht eine ischämische Vorkonditionierung durch nicht-invasive, wiederholte Induktion der Blutdruckmanschette bei Extremitätenischämie. Es handelt sich also um einen Eingriff mit kaum relevanten Nebenwirkungen. Darüber hinaus ist RIPC ein untersucherunabhängiges und kostengünstiges Verfahren.

Zarbocket al. zeigten in einer randomisierten klinischen Studie (RCT), dass RIPC im Vergleich zu keinem RIPC die AKI-Rate und die Anwendung von RRT bei 240 Patienten, die sich einer Koronararterien-Bypass-Operation (CABG) oder einer Herzklappenoperation unterzogen, signifikant reduzierte. Obwohl diese Ergebnisse durch eine andere Single-Center-RIPC-Studie repliziert werden konnten, konnten andere RCTs keine Auswirkungen von RIPC auf AKI zeigen. Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien zeigt jedoch günstige Auswirkungen von RIPC auf die Inzidenz von AKI bei Patienten, die sich einer Herzoperation unterziehen. Angesichts des Mangels an Alternativen, der hohen Inzidenz von AKI und seiner schädlichen Langzeitfolgen sollte RIPC als vielversprechende Strategie zum Nierenschutz nach HTX untersucht werden. Zu beachten ist, dass frühere Ergebnisse aus Studien im Rahmen der CABG oder der Herzklappenchirurgie nicht auf Patienten übertragen werden können, die sich einer HTX unterziehen. Obwohl bei all diesen Patienten ein kardiopulmonaler Bypass (CPB) verwendet wird, kann die hämodynamische Situation nach CPB bei Patienten mit oder ohne HTX unterschiedlich sein, wenn extrakorporale Lebenserhaltungssysteme verwendet werden.

Kürzlich wurden neue Biomarker etabliert, die eine hohe Sensitivität und Spezifität für AKI zeigen. Insbesondere Insulin-Like Growth Factor Binding Protein 7 (IGFBP7) zusammen mit Tissue Inhibitor of Metalloproteinases-2 (TIMP-2), bekannt als nephrocheck®, sind in diesem Zusammenhang diagnostische Biomarker. Beide intrazellulären Proteine ​​werden während einer tubulären Epithelbelastung freigesetzt, wie sie während einer AKI vorliegt. Diese Marker können helfen, die Auswirkungen von RIPC auf AKI besser zu verstehen.

Bis heute gibt es keine RCTs, die die Auswirkungen von RIPC auf postoperative AKI in dieser spezifischen Population von HTX-Patienten untersuchen. Daher wollen die Forscher eine randomisierte, kontrollierte Durchführbarkeits- und Proof-of-Concept-Studie durchführen, um die Wirkungen von RIPC auf AKI nach HTX zu bestimmen, definiert/erkannt unter Verwendung der [TIMP-2]*[IGFBP-7]-Konzentration im Urin. Darüber hinaus werden die Prüfärzte die Auswirkungen von RIPC auf die Nieren- und Herzfunktion sowie andere wichtige klinische Ergebnisse als sekundäre Endpunkte analysieren. Wenn diese Machbarkeits- und Proof-of-Concept-Studie ein positives Ergebnis in Bezug auf 1) die Wirkung der Intervention und 2) die Machbarkeit unseres Studiendesigns hat, werden die Forscher eine pragmatische multizentrische RCT durchführen, um die Frage zu beantworten, ob RIPC möglich ist das Ergebnis von Patienten, die sich einer HTX unterziehen, wirklich verbessern.