Vzdálená ischemická preconditioning a akutní poškození ledvin u HTX (RIPCAT)

Pooperační akutní poškození ledvin (AKI) je častou komplikací po transplantaci srdce (HTX) ovlivňující výsledek pacientů. Faktory související s anestezií a operací, ale také hemodynamická nestabilita a nefrotoxické léky spouštějí AKI a jsou časté u pacientů s HTX. Nedávná metaanalýza ukázala, že incidence AKI (podle kritérií KDIGO) a AKI vyžadující renální substituční terapii (RRT) po HTX je 62,8 % a 11,8 %. Rozhodující je, že AKI po HTX je spojena se sníženým krátkodobým a 1letým přežitím pacientů a také s dlouhodobým výsledkem. Zhoršená výchozí funkce ledvin v důsledku srdečního selhání je hlavním rizikovým faktorem pro AKI u pacientů podstupujících transplantaci srdce. Naše nedávné údaje ukazují, že pooperační AKI vyžadující RRT je také častý u pacientů s adekvátní výchozí funkcí ledvin po HTX. Opět platí, že nefrotoxicita imunosupresiv a léčba hemodynamické nestability vazopresory prokázaly význam v predikci rizika AKI. Vzhledem k vysoké incidenci AKI a jejímu silnému vlivu na výsledek pacienta a s ohledem na zvyšující se případy konečného srdečního selhání a operací po transplantaci srdce v posledních letech je prevence AKI příslibem relevantního zlepšení výsledků v budoucnosti. Doporučené intervence k prevenci AKI, tj. vyhýbání se nefrotoxickým lékům, zlepšení hemodynamiky nebo tekutinová terapie, jsou však v tomto specifickém prostředí omezené. Proto je velmi zajímavé identifikovat postupy, které by mohly snížit AKI po HTX.

V této souvislosti bylo navrženo vzdálené ischemické preconditioning (RIPC) a účinky RIPC na AKI byly zkoumány v několika studiích v prostředí kardiochirurgie. RIPC dosahuje ischemického předkondicionování neinvazivním opakovaným navozením manžety na ischemii končetiny. Jde tedy o zásah se sotva relevantními nepříznivými účinky. Kromě toho je RIPC nezávislý a nákladově efektivní postup.

Zarbock a kol. v randomizované klinické studii (RCT) prokázali, že RIPC ve srovnání s žádným RIPC významně snížilo míru AKI a použití RRT u 240 pacientů podstupujících bypass koronární artérie (CABG) nebo chlopenní operaci. Ačkoli tyto výsledky mohly být replikovány jinou studií RIPC v jednom centru, jiné RCT nemohly prokázat účinky RIPC na AKI. Nedávná metaanalýza randomizovaných kontrolovaných studií však ukazuje příznivé účinky RIPC na výskyt AKI u pacientů podstupujících srdeční operaci. S odkazem na nedostatek alternativ, vysokou incidenci AKI a její škodlivé dlouhodobé následky stojí za to RIPC prozkoumat jako slibnou strategii ochrany ledvin po HTX. Je třeba poznamenat, že předchozí výsledky ze studií v prostředí CABG nebo chlopenní chirurgie nelze převést na pacienty podstupující HTX. Přestože se u všech těchto pacientů používá kardiopulmonální bypass (CPB), hemodynamická situace po CPB může být u pacientů s HTX nebo bez HTX odlišná, pokud jsou použity mimotělní systémy podpory života.

Nedávno byly stanoveny nové biomarkery vykazující vysokou senzitivitu a specificitu pro AKI. Diagnostickými biomarkery jsou v tomto kontextu zejména Insulin-like Growth Factor Binding Protein 7 (IGFBP7) spolu s tkáňovým inhibitorem metaloproteináz-2 (TIMP-2), známým jako nephrocheck®. Oba intracelulární proteiny jsou uvolňovány během tubulárního epiteliálního stresu, jak je přítomno během AKI. Tyto markery mohou pomoci lépe porozumět účinkům RIPC na AKI.

Dosud neexistují žádné RCT zkoumající účinky RIPC na pooperační AKI v této specifické populaci pacientů s HTX. Vyšetřovatelé proto chtějí provést randomizovanou kontrolovanou studii proveditelnosti a důkazu konceptu, aby určili účinky RIPC na AKI po HTX, definované/detekované pomocí koncentrace [TIMP-2]*[IGFBP-7] v moči. Kromě toho budou výzkumníci analyzovat dopad RIPC na renální a srdeční funkci, stejně jako další důležité klinické výsledky jako sekundární koncové body. Pokud tato studie proveditelnosti a prokázání koncepce bude mít pozitivní výsledek, pokud jde o 1) účinek intervence a 2) proveditelnost našeho návrhu studie, výzkumníci provedou pragmatickou multicentrickou RCT, aby odpověděli na otázku, zda může RIPC skutečně zlepšit výsledky pacientů podstupujících HTX.