Precondizionamento ischemico remoto e danno renale acuto in HTX (RIPCAT)

Il danno renale acuto postoperatorio (AKI) è una complicanza comune dopo il trapianto di cuore (HTX) che influenza l'esito dei pazienti. I fattori correlati all'anestesia e alla chirurgia, ma anche l'instabilità emodinamica e i farmaci nefrotossici stanno scatenando l'AKI e sono frequenti nei pazienti con HTX. Una recente meta-analisi ha mostrato che le incidenze di AKI (secondo i criteri KDIGO) e AKI che richiedono terapia renale sostitutiva (RRT) dopo HTX sono rispettivamente del 62,8% e dell'11,8%. Fondamentalmente, AKI post HTX è associato a una ridotta sopravvivenza del paziente a breve termine e a 1 anno, nonché a risultati a lungo termine. La compromissione della funzione renale al basale dovuta a insufficienza cardiaca è un fattore di rischio principale per AKI nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico di trapianto di cuore. I nostri dati recenti mostrano che l'AKI postoperatorio che richiede RRT è frequente anche nei pazienti con un'adeguata funzionalità renale al basale dopo HTX. Ancora una volta, la nefrotossicità dei farmaci immunosoppressori e il trattamento dell'instabilità emodinamica da parte dei vasopressori hanno mostrato rilevanza nella previsione del rischio di AKI. A causa dell'elevata incidenza di AKI e del suo forte effetto sull'esito del paziente e per quanto riguarda l'aumento dei casi di insufficienza cardiaca allo stadio terminale e di chirurgia del trapianto di cuore negli ultimi anni, la prevenzione dell'AKI è promettente per un rilevante miglioramento dell'esito in futuro. Tuttavia, gli interventi raccomandati per prevenire l'AKI, cioè l'evitamento di farmaci nefrotossici, il miglioramento dell'emodinamica o la fluidoterapia sono limitati in questo contesto specifico. Pertanto, è di grande interesse identificare le procedure che potrebbero ridurre l'AKI dopo HTX.

In questo contesto è stato suggerito il precondizionamento ischemico remoto (RIPC) e gli effetti del RIPC sull'AKI sono stati studiati da diversi studi in ambito cardiochirurgico. RIPC raggiunge il precondizionamento ischemico mediante l'induzione ripetitiva non invasiva del bracciale per la pressione arteriosa dell'ischemia degli arti. Si tratta quindi di un intervento con effetti negativi poco rilevanti. Inoltre, RIPC è una procedura indipendente dall'investigatore e conveniente.

Zarbok et al. ha dimostrato in uno studio clinico randomizzato (RCT) che la RIPC rispetto all'assenza di RIPC ha ridotto significativamente il tasso di AKI e l'uso di RRT in 240 pazienti sottoposti a bypass coronarico on-pump (CABG) o chirurgia valvolare. Sebbene questi risultati possano essere replicati da un altro trial RIPC a centro singolo, altri RCT non hanno mostrato effetti del RIPC sull'AKI. Tuttavia, una recente meta-analisi di studi randomizzati controllati mostra effetti favorevoli della RIPC sull'incidenza di AKI nei pazienti sottoposti a cardiochirurgia. Facendo riferimento alla mancanza di alternative, all'elevata incidenza di AKI e alle sue deleterie sequele a lungo termine, la RIPC merita di essere studiata come una strategia promettente per la protezione renale dopo HTX. Da notare che i precedenti risultati di studi nel CABG o nell'ambito della chirurgia valvolare non possono essere tradotti in pazienti sottoposti a HTX. Sebbene in tutti questi pazienti venga utilizzato il bypass cardiopolmonare (CPB), la situazione emodinamica dopo il CPB può essere diversa nei pazienti con o senza HTX quando vengono utilizzati sistemi di supporto vitale extracorporeo.

Recentemente sono stati stabiliti nuovi biomarcatori, che mostrano un'elevata sensibilità e specificità per l'AKI. In particolare, l'Insulin-Like Growth Factor Binding Protein 7 (IGFBP7) insieme al Tissue Inhibitor of Metalloproteinases-2 (TIMP-2), noto come nephrocheck®, sono biomarcatori diagnostici in questo contesto. Entrambe le proteine ​​intracellulari vengono rilasciate durante lo stress epiteliale tubulare, come presente durante l'AKI. Questi marcatori possono aiutare a comprendere meglio gli effetti del RIPC sull'AKI.

Ad oggi non ci sono RCT che indagano gli effetti della RIPC sull'AKI postoperatorio in questa specifica popolazione di pazienti con HTX. Pertanto, i ricercatori vogliono condurre una fattibilità controllata randomizzata e una prova di concetto per determinare gli effetti del RIPC sull'AKI dopo HTX, definito/rilevato utilizzando la concentrazione urinaria [TIMP-2]*[IGFBP-7]. Inoltre, i ricercatori analizzeranno l'impatto del RIPC sulla funzione renale e cardiaca, nonché altri importanti esiti clinici come endpoint secondari. Se questo studio di fattibilità e proof-of-concept avrà un risultato positivo in termini di 1) effetto dell'intervento e 2) fattibilità del nostro progetto di studio, i ricercatori condurranno un pragmatico RCT multicentrico per rispondere alla domanda se RIPC può migliorare davvero l'esito dei pazienti sottoposti a HTX.