Zdalne niedokrwienie wstępne i ostre uszkodzenie nerek w HTX (RIPCAT)

Pooperacyjne ostre uszkodzenie nerek (AKI) jest częstym powikłaniem po przeszczepieniu serca (HTX) wpływającym na rokowanie pacjentów. Czynniki związane ze znieczuleniem i operacją, ale także niestabilność hemodynamiczna i leki nefrotoksyczne wywołują AKI i często występują u pacjentów z HTX. Niedawna metaanaliza wykazała, że ​​częstość występowania AKI (zgodnie z kryteriami KDIGO) i AKI wymagającej terapii nerkozastępczej (RRT) po HTX wynosi odpowiednio 62,8% i 11,8%. Co najważniejsze, AKI po HTX wiąże się ze zmniejszonym krótkoterminowym i rocznym przeżyciem pacjentów, a także z długoterminowymi wynikami. Upośledzona wyjściowa czynność nerek spowodowana niewydolnością serca jest głównym czynnikiem ryzyka AKI u pacjentów poddawanych operacji przeszczepu serca. Nasze ostatnie dane pokazują, że pooperacyjna AKI wymagająca RRT jest również częsta u pacjentów z prawidłową wyjściową czynnością nerek po HTX. Ponownie, nefrotoksyczność leków immunosupresyjnych i leczenie niestabilności hemodynamicznej przez wazopresory wykazały znaczenie w przewidywaniu ryzyka AKI. Ze względu na dużą częstość występowania AKI i jej silny wpływ na wyniki leczenia pacjentów oraz w związku ze wzrostem liczby przypadków schyłkowej niewydolności serca i operacji przeszczepu serca w ostatnich latach, profilaktyka AKI obiecuje znaczną poprawę wyników w przyszłości. Jednak zalecane interwencje zapobiegające AKI, tj. unikanie leków nefrotoksycznych, poprawa hemodynamiki czy płynoterapia są ograniczone w tej konkretnej sytuacji. Z tego powodu dużym zainteresowaniem cieszy się identyfikacja procedur, które mogłyby zmniejszyć AKI po HTX.

W tym kontekście zasugerowano zdalne przygotowanie niedokrwienne (ang. remote ischaemic preconditioning, RIPC), a wpływ RIPC na AKI zbadano w kilku badaniach przeprowadzonych w kardiochirurgii. RIPC osiąga wstępne przygotowanie niedokrwienne poprzez nieinwazyjną, powtarzalną indukcję mankietu do pomiaru ciśnienia krwi niedokrwiennego kończyny. Jest to zatem interwencja z ledwie istotnymi skutkami ubocznymi. Co więcej, RIPC jest procedurą niezależną od badacza i opłacalną.

Zarbocka i in. wykazali w randomizowanym badaniu klinicznym (RCT), że RIPC w porównaniu z brakiem RIPC znacząco zmniejsza częstość AKI i stosowanie RRT u 240 pacjentów poddawanych zabiegowi pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG) lub operacji zastawek. Chociaż wyniki te można było powtórzyć w innym jednoośrodkowym badaniu RIPC, inne RCT nie wykazały wpływu RIPC na AKI. Jednak niedawna metaanaliza badań z randomizacją wykazała korzystny wpływ RIPC na częstość występowania AKI u pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym. Biorąc pod uwagę brak alternatyw, wysoką częstość występowania AKI i jej szkodliwe odległe następstwa, warto rozważyć RIPC jako obiecującą strategię ochrony nerek po HTX. Warto zauważyć, że wcześniejsze wyniki badań w warunkach CABG lub chirurgii zastawek nie mogą być przekładane na pacjentów poddawanych HTX. Chociaż u wszystkich tych pacjentów stosuje się krążenie pozaustrojowe (CPB), sytuacja hemodynamiczna po CPB może być inna u pacjentów z HTX lub bez HTX, gdy stosowane są pozaustrojowe systemy podtrzymywania życia.

Ostatnio opracowano nowe biomarkery, wykazujące wysoką czułość i swoistość dla AKI. Szczególnie białko wiążące insulinopodobny czynnik wzrostu 7 (IGFBP7) wraz z tkankowym inhibitorem metaloproteinaz-2 (TIMP-2), znane jako nephrocheck®, są biomarkerami diagnostycznymi w tym kontekście. Oba białka wewnątrzkomórkowe są uwalniane podczas stresu nabłonka kanalików, tak jak występuje podczas AKI. Te markery mogą pomóc lepiej zrozumieć wpływ RIPC na AKI.

Do tej pory nie ma RCT oceniających wpływ RIPC na pooperacyjny AKI w tej konkretnej populacji pacjentów z HTX. W związku z tym badacze chcą przeprowadzić randomizowane, kontrolowane badanie wykonalności i weryfikacji koncepcji, aby określić wpływ RIPC na AKI po HTX, określony/wykryty na podstawie stężenia [TIMP-2]*[IGFBP-7] w moczu. Ponadto badacze przeanalizują wpływ RIPC na czynność nerek i serca, a także inne ważne wyniki kliniczne jako drugorzędowe punkty końcowe. Jeśli to badanie wykonalności i weryfikacji koncepcji przyniesie pozytywny wynik pod względem 1) efektu interwencji i 2) wykonalności naszego projektu badania, badacze przeprowadzą pragmatyczne wieloośrodkowe RCT, aby odpowiedzieć na pytanie, czy RIPC może naprawdę poprawić wyniki pacjentów poddawanych HTX.