Fjern iskemisk prekondisjonering og akutt nyreskade ved HTX (RIPCAT)

Postoperativ akutt nyreskade (AKI) er en vanlig komplikasjon etter hjertetransplantasjon (HTX) som påvirker utfallet til pasienter. Anestesi- og operasjonsrelaterte faktorer, men også hemodynamisk ustabilitet og nefrotoksiske medikamenter utløser AKI og er hyppige hos HTX-pasienter. En fersk meta-analyse viste at forekomsten av AKI (i henhold til KDIGO-kriterier) og AKI som krever nyreerstatningsterapi (RRT) etter HTX er henholdsvis 62,8 % og 11,8 %. Avgjørende er AKI post HTX assosiert med redusert kortsiktig og 1-års pasientoverlevelse samt langsiktig resultat. Nedsatt nyrefunksjon ved baseline på grunn av hjertesvikt er en hovedrisikofaktor for AKI hos pasienter som gjennomgår hjertetransplantasjonskirurgi. Våre nyere data viser at postoperativ AKI som krever RRT også er hyppig hos pasienter med adekvat baseline nyrefunksjon etter HTX. Igjen viste nefrotoksisitet av immunsuppressive legemidler og behandling av hemodynamisk ustabilitet med vasopressorer relevans i risikoprediksjon av AKI. På grunn av den høye forekomsten av AKI og dens sterke effekt på pasientresultatet og med hensyn til de økende tilfellene av sluttstadium hjertesvikt og hjertetransplantasjonskirurgi de siste årene, gir AKI-forebygging løfter om relevant resultatforbedring i fremtiden. Anbefalte intervensjoner for å forhindre AKI, det vil si unngåelse av nefrotoksiske legemidler, forbedring av hemodynamikk eller væskebehandling er begrenset i denne spesifikke settingen. Derfor er det av stor interesse å identifisere prosedyrer som kan redusere AKI etter HTX.

Remote ischemic preconditioning (RIPC) har blitt foreslått i denne sammenhengen, og effekten av RIPC på AKI har blitt undersøkt av flere studier innen hjertekirurgi. RIPC oppnår iskemisk prekondisjonering ved ikke-invasiv repeterende induksjon av iskemi-blodtrykksmansjett i ekstremiteter. Dermed er det et inngrep med knapt relevante uheldige effekter. Dessuten er RIPC en etterforskeruavhengig og kostnadseffektiv prosedyre.

Zarbock et al. viste i en randomisert klinisk studie (RCT) at RIPC sammenlignet med ingen RIPC reduserte frekvensen av AKI og bruk av RRT signifikant hos 240 pasienter som gjennomgikk on-pump coronary artery bypass graft (CABG) eller valvulær kirurgi. Selv om disse resultatene kunne replikeres av en annen enkeltsenter RIPC-studie, kunne ikke andre RCT-er vise effekter av RIPC på AKI. En fersk metaanalyse av randomiserte kontrollerte studier viser imidlertid gunstige effekter av RIPC på forekomst av AKI hos pasienter som gjennomgår hjertekirurgi. Med henvisning til mangelen på alternativer, den høye forekomsten av AKI og dens skadelige langsiktige følgetilstander, er RIPC verdt å bli undersøkt som en lovende strategi for nyrebeskyttelse etter HTX. Vær oppmerksom på at tidligere resultater fra studier i CABG eller valvulær kirurgi ikke kan oversettes til pasienter som gjennomgår HTX. Selv om kardiopulmonal bypass (CPB) brukes hos alle disse pasientene, kan den hemodynamiske situasjonen etter CPB være forskjellig hos pasienter med eller uten HTX når ekstrakorporale livsstøttesystemer brukes.

Nylig er det etablert nye biomarkører som viser høy sensitivitet og spesifisitet for AKI. Spesielt Insulin-Like Growth Factor Binding Protein 7 (IGFBP7) sammen med Tissue Inhibitor of Metalloproteinases-2 (TIMP-2), kjent som nephrocheck®, er diagnostiske biomarkører i denne sammenhengen. Begge intracellulære proteiner frigjøres under tubulær epitelbelastning, som tilstede under AKI. Disse markørene kan bidra til å bedre forstå effekten av RIPC på AKI.

Til dags dato er det ingen RCT-er som undersøker effekten av RIPC på postoperativ AKI i denne spesifikke populasjonen av HTX-pasienter. Derfor ønsker etterforskerne å gjennomføre en randomisert kontrollert gjennomførbarhet og proof of concept-forsøk for å bestemme effekten av RIPC på AKI etter HTX, definert/detektert ved bruk av urin [TIMP-2]*[IGFBP-7] konsentrasjon. Videre vil etterforskerne analysere virkningen av RIPC på nyre- og hjertefunksjon samt andre viktige kliniske utfall som sekundære endepunkter. Hvis denne gjennomførbarheten og proof-of-concept-studien vil ha et positivt resultat når det gjelder 1) effekten av intervensjonen og 2) gjennomførbarheten av studiedesignet vårt, vil etterforskerne gjennomføre en pragmatisk multisenter RCT for å svare på spørsmålet om RIPC kan virkelig forbedre resultatet for pasienter som gjennomgår HTX.