Fjern iskæmisk prækonditionering og akut nyreskade i HTX (RIPCAT)

Postoperativ akut nyreskade (AKI) er en almindelig komplikation efter hjertetransplantation (HTX), der påvirker patienternes udfald. Anæstesi- og operationsrelaterede faktorer, men også hæmodynamisk ustabilitet og nefrotoksiske lægemidler udløser AKI og er hyppige hos HTX-patienter. En nylig meta-analyse viste, at forekomsten af ​​AKI (ifølge KDIGO-kriterier) og AKI, der kræver nyreudskiftningsterapi (RRT) efter HTX, er henholdsvis 62,8 % og 11,8 %. Det er afgørende, at AKI efter HTX er forbundet med reduceret korttids- og 1-års patientoverlevelse samt langsigtet resultat. Nedsat nyrefunktion ved baseline på grund af hjertesvigt er en væsentlig risikofaktor for AKI hos patienter, der gennemgår hjertetransplantationskirurgi. Vores seneste data viser, at postoperativ AKI, der kræver RRT, også er hyppig hos patienter med tilstrækkelig baseline nyrefunktion efter HTX. Igen viste nefrotoksicitet af immunsuppressive lægemidler og behandling af hæmodynamisk ustabilitet med vasopressorer relevans i risikoforudsigelse af AKI. På grund af den høje forekomst af AKI og dets stærke effekt på patientresultatet og med hensyn til de stigende tilfælde af hjertesvigt i slutstadiet og hjertetransplantationskirurgi i de senere år, lover AKI-forebyggelse en relevant forbedring af resultatet i fremtiden. Anbefalede indgreb til forebyggelse af AKI, dvs. undgåelse af nefrotoksiske lægemidler, forbedring af hæmodynamikken eller væskebehandling er dog begrænset i denne specifikke indstilling. Det er derfor af stor interesse at identificere procedurer, der kan reducere AKI efter HTX.

Fjern iskæmisk prækonditionering (RIPC) er blevet foreslået i denne sammenhæng, og virkningerne af RIPC på AKI er blevet undersøgt af adskillige undersøgelser inden for hjertekirurgi. RIPC opnår iskæmisk prækonditionering ved ikke-invasiv gentagen induktion af iskæmi-blodtryksmanchet i ekstremiteter. Det er således et indgreb med knap så relevante bivirkninger. Desuden er RIPC en efterforsker-uafhængig og omkostningseffektiv procedure.

Zarbock et al. viste i et randomiseret klinisk forsøg (RCT), at RIPC sammenlignet med ingen RIPC signifikant reducerede frekvensen af ​​AKI og brug af RRT hos 240 patienter, der gennemgår on-pump coronary artery bypass graft (CABG) eller klapkirurgi. Selvom disse resultater kunne replikeres af et andet enkeltcenter RIPC-forsøg, kunne andre RCT'er ikke vise virkninger af RIPC på AKI. En nylig metaanalyse af randomiserede kontrollerede forsøg viser imidlertid gunstige effekter af RIPC på forekomsten af ​​AKI hos patienter, der gennemgår hjertekirurgi. Med henvisning til manglen på alternativer, den høje forekomst af AKI og dets skadelige langsigtede følgesygdomme, er RIPC værd at blive undersøgt som en lovende strategi for nyrebeskyttelse efter HTX. Det skal bemærkes, at tidligere resultater fra undersøgelser i CABG eller klapkirurgi ikke kan oversættes til patienter, der gennemgår HTX. Selvom kardiopulmonal bypass (CPB) anvendes hos alle disse patienter, kan den hæmodynamiske situation efter CPB være anderledes hos patienter med eller uden HTX, når der anvendes ekstrakorporale livsstøttesystemer.

For nylig er der etableret nye biomarkører, som viser høj sensitivitet og specificitet for AKI. Især Insulin-Like Growth Factor Binding Protein 7 (IGFBP7) sammen med Tissue Inhibitor of Metalloproteinases-2 (TIMP-2), kendt som nephrocheck®, er diagnostiske biomarkører i denne sammenhæng. Begge intracellulære proteiner frigives under tubulær epitel stress, som til stede under AKI. Disse markører kan hjælpe til bedre at forstå virkningerne af RIPC på AKI.

Til dato er der ingen RCT'er, der undersøger virkningerne af RIPC på postoperativ AKI i denne specifikke population af HTX-patienter. Derfor ønsker efterforskerne at udføre et randomiseret kontrolleret gennemførligheds- og proof of concept-forsøg for at bestemme virkningerne af RIPC på AKI efter HTX, defineret/påvist ved hjælp af urin [TIMP-2]*[IGFBP-7] koncentration. Desuden vil efterforskerne analysere virkningen af ​​RIPC på nyre- og hjertefunktion samt andre vigtige kliniske resultater som sekundære endepunkter. Hvis dette gennemførligheds- og proof-of-concept-forsøg vil have et positivt resultat i forhold til 1) effekten af ​​interventionen og 2) gennemførligheden af ​​vores undersøgelsesdesign, vil efterforskerne udføre en pragmatisk multicenter RCT for at besvare spørgsmålet, om RIPC kan virkelig forbedre resultatet af patienter, der gennemgår HTX.