Pré-condicionamento isquêmico remoto e lesão renal aguda em HTX (RIPCAT)

A lesão renal aguda pós-operatória (LRA) é uma complicação comum após o transplante cardíaco (HTX) afetando o resultado dos pacientes. Fatores relacionados à anestesia e cirurgia, mas também instabilidade hemodinâmica e drogas nefrotóxicas são desencadeantes de LRA e são frequentes em pacientes com HTX. Uma meta-análise recente mostrou que as incidências de LRA (de acordo com os critérios KDIGO) e LRA com necessidade de terapia renal substitutiva (TRS) após HTX são de 62,8% e 11,8%, respectivamente. Crucialmente, a IRA pós-HTX está associada à redução da sobrevida do paciente a curto prazo e de 1 ano, bem como ao resultado a longo prazo. A função renal basal prejudicada devido à insuficiência cardíaca é o principal fator de risco para LRA em pacientes submetidos à cirurgia de transplante cardíaco. Nossos dados recentes mostram que LRA pós-operatória que requer TRS também é frequente em pacientes com função renal basal adequada após HTX. Novamente, a nefrotoxicidade das drogas imunossupressoras e o tratamento da instabilidade hemodinâmica por vasopressores mostraram relevância na predição do risco de LRA. Devido à alta incidência de LRA e seu forte efeito no resultado do paciente e em relação ao aumento de casos de insuficiência cardíaca em estágio final e cirurgia de transplante cardíaco nos últimos anos, a prevenção de LRA promete uma melhora relevante no futuro. No entanto, as intervenções recomendadas para prevenir LRA, ou seja, evitar drogas nefrotóxicas, melhorar a hemodinâmica ou fluidoterapia são limitadas neste cenário específico. Assim, é de grande interesse identificar procedimentos que possam reduzir a IRA após HTX.

O pré-condicionamento isquêmico remoto (CPIR) foi sugerido nesse contexto e os efeitos do CPIR na LRA foram investigados por vários estudos no cenário de cirurgia cardíaca. O RIPC atinge o pré-condicionamento isquêmico por indução repetitiva não invasiva do manguito de pressão arterial de isquemia do membro. Assim, trata-se de uma intervenção com efeitos adversos pouco relevantes. Além disso, o RIPC é um procedimento independente do investigador e econômico.

Zarbock et ai. mostraram em um ensaio clínico randomizado (ECR) que o CPIR comparado com nenhum CPIR reduziu significativamente a taxa de IRA e o uso de TRS em 240 pacientes submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica (CABG) ou cirurgia valvular com circulação extracorpórea. Embora esses resultados possam ser replicados por outro estudo de RIPC de um único centro, outros RCTs não puderam mostrar os efeitos do RIPC na LRA. No entanto, uma meta-análise recente de ensaios clínicos randomizados mostra efeitos favoráveis ​​do CPIR na incidência de LRA em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca. Referindo-se à falta de alternativas, à alta incidência de LRA e suas sequelas deletérias a longo prazo, o PCID merece ser investigado como uma estratégia promissora de proteção renal após HTX. É importante observar que os resultados anteriores de estudos no cenário de CABG ou cirurgia valvular não podem ser traduzidos para pacientes submetidos a HTX. Embora a circulação extracorpórea (CEC) seja usada em todos esses pacientes, a situação hemodinâmica após a CEC pode ser diferente em pacientes com ou sem HTX quando sistemas extracorpóreos de suporte à vida são usados.

Recentemente, novos biomarcadores foram estabelecidos, mostrando alta sensibilidade e especificidade para LRA. Em especial, a Proteína 7 Ligadora do Fator de Crescimento Semelhante à Insulina (IGFBP7) juntamente com o Inibidor Tecidual das Metaloproteinases-2 (TIMP-2), conhecido como nephrocheck®, são biomarcadores diagnósticos neste contexto. Ambas as proteínas intracelulares são liberadas durante o estresse epitelial tubular, como ocorre durante a LRA. Esses marcadores podem ajudar a entender melhor os efeitos do RIPC na IRA.

Até o momento, não há RCTs investigando os efeitos do CPIR na LRA pós-operatória nessa população específica de pacientes com HTX. Portanto, os investigadores desejam realizar um estudo randomizado controlado de viabilidade e prova de conceito para determinar os efeitos do RIPC na LRA após HTX, definida/detectada usando a concentração urinária de [TIMP-2]*[IGFBP-7]. Além disso, os investigadores analisarão o impacto do RIPC na função renal e cardíaca, bem como outros desfechos clínicos importantes como desfechos secundários. Se este estudo de viabilidade e prova de conceito tiver um resultado positivo em termos de 1) o efeito da intervenção e 2) a viabilidade de nosso desenho de estudo, os investigadores conduzirão um RCT multicêntrico pragmático para responder à pergunta se o RIPC pode realmente melhorar o resultado de pacientes submetidos a HTX.