ARDS患者におけるEITベースのPEEP滴定中の人工呼吸器誘発性右心室損傷 (RIGHTENARDS)

急性呼吸窮迫症候群 (ARDS) は、集中治療室 (ICU) に入院した患者に非常によくみられる多因子性病因を伴うびまん性肺炎症性疾患であり、短期および長期の予後不良と関連しています。 ARDS 患者は右心室 (RV) 不全を発症する可能性があり、これは肺保護換気にもかかわらず患者の 22 ～ 50% で発生し、死亡率の増加と関連しています。 ARDS 患者の生存を確保する必要があるにもかかわらず、人工呼吸器自体が RV 機能に有害な影響を与える可能性があります。 第一に、高い一回換気量、プラトー圧、または呼気終末陽圧 (PEEP) の使用に続発する高い経肺圧は、特に通気された実質領域での肺胞の過膨張、および肺胞血管の虚脱を引き起こす可能性があります。 結果として生じる肺動脈圧の上昇は、過度に高い RV 後負荷と収縮機能の低下につながる可能性があります。 第二に、低一回換気量および/またはPEEPの適用に潜在的に二次的な実質無気肺の発生は、肺胞外血管の虚脱のために肺血管抵抗を増加させる可能性があります。 最後に、人工呼吸器は、肺胞の酸素化、アシドーシス、および高炭酸ガス血症を介して、肺循環および RV 機能に間接的な影響を与える可能性があります。

PEEP の適用は、肺胞の周期的な開閉 (すなわち、無気肺) を防ぎ、酸素化を改善することができます。 理想的には、PEEP は肺の動員を維持し、酸素化と死腔を最適化すると同時に、肺胞の過膨張と血行動態の合併症を回避する必要があります。 ただし、ARDS 患者の PEEP 漸増戦略は、異なる患者および同じ患者の異なる肺実質領域における PEEP の効果の変動性のために、依然として広く議論されています。 リクルート可能な肺実質の範囲と肺損傷の分布に応じて、PEEP の適用は、肺胞の過膨張を引き起こし、RV の機能不全を促進したり、肺胞のリクルートメントを促進して RV 機能を改善したりする可能性があります。 したがって、ARDS 患者の RV 機能の最適化に関連する PEEP のレベルはまだ不明です。 過膨張を増やさずに肺胞虚脱を軽減できる PEEP のレベルは、RV 機能を改善する可能性があるという仮説を立てることができます。

ARDS 患者の肺動員能と PEEP 応答性を評価するために、いくつかの戦略が提案されています。 電気インピーダンス トモグラフィー (EIT) は、肺換気の局所分布を監視するベッドサイドの非侵襲的手法です。 EIT で評価した過膨張と無気肺の程度を最小限に抑える PEEP 値の選択は、いくつかのパイロット研究で重度の ARDS 患者の呼吸力学と生存率の向上に関連していました。

この前向き病態生理学的介入研究の目的は、中等度から重度の ARDS に対して侵襲的制御機械換気を必要とする成人患者において、経胸壁心エコー検査で RV サイズと機能の変動を評価することです。 :

• ARDS ネットワークの吸入酸素の低 PEEP フラクション (FiO2) テーブルに従って決定された PEEP のレベル。
• EITによって決定される、過膨張および無気肺のリスクを最小限に抑えるPEEP値。
• EITによって決定される、過膨張のリスクを最小限に抑える最高のPEEP値。
• EIT によって決定される、無気肺のリスクを最小限に抑える最低の PEEP レベル。

この研究の主な仮説は、肺胞の過膨張と虚脱を同時に最小化する PEEP のレベルは、低 PEEP-FiO2 テーブルに基づいて選択された PEEP レベルと、過膨張と虚脱を最小化する PEEP レベルを別々に比較した場合よりも、良好な RV 機能と関連しているというものです。 この研究の二次仮説は次のとおりです。1) 過膨張を最小限に抑える PEEP のレベルは、虚脱を最小限に抑える PEEP のレベルよりも優れた RV 機能に関連しています。 2) 肺胞虚脱を最小限に抑える PEEP レベルは、肺の超音波で評価した場合、低 PEEP-FiO2 表に基づいて選択された PEEP レベル、過膨張と虚脱を同時に最小限に抑える PEEP レベル、および過膨張を最小限に抑える PEEP レベル。

この研究から得られた生理学的データは、ARDS 患者の PEEP の右室保護レベルに関する貴重な洞察を提供し、患者の生存率の向上に関連する PEEP レベルを調査する将来の大規模なランダム化研究をサポートする可能性があります。