Вентилятор-индуцированное повреждение правого желудочка во время титрования PEEP на основе EIT у пациентов с ОРДС (RIGHTENARDS)

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — диффузное воспалительное заболевание легких с многофакторной этиологией, очень часто встречающееся у больных, госпитализированных в отделение интенсивной терапии (ОИТ), и ассоциированное с неудовлетворительным краткосрочным и долгосрочным прогнозом. У пациентов с ОРДС может развиться правожелудочковая (ПЖ) недостаточность, которая возникает у 22-50% больных, несмотря на защитную вентиляцию легких, и связана с повышенной смертностью. Несмотря на то, что механическая вентиляция необходима для обеспечения выживания пациентов с ОРДС, сама по себе механическая вентиляция может оказывать неблагоприятное воздействие на функцию правого желудочка. Во-первых, высокое транспульмональное давление, вторичное по отношению к использованию высокого дыхательного объема, давления плато или положительного давления в конце выдоха (ПДКВ), может вызвать перерастяжение альвеол, особенно в вентилируемых паренхиматозных областях, и коллапс альвеолярных сосудов. Последующее повышение давления в легочной артерии может привести к чрезмерно высокой постнагрузке ПЖ и снижению систолической функции. Во-вторых, развитие паренхиматозного ателектаза, потенциально вторичного по отношению к применению низких дыхательных объемов и/или ПДКВ, может увеличить сопротивление легочных сосудов из-за коллапса экстраальвеолярных сосудов. Наконец, искусственная вентиляция легких может оказывать косвенное влияние на легочное кровообращение и функцию правого желудочка, опосредованное альвеолярной оксигенацией, ацидозом и гиперкапнией.

Применение ПДКВ может предотвратить циклическое открытие и закрытие альвеол (т. е. ателектравму) и улучшить оксигенацию. В идеале ПДКВ должно поддерживать рекрутирование легких и оптимизировать оксигенацию и мертвое пространство, в то же время избегая перерастяжения альвеол и гемодинамических осложнений. Тем не менее, стратегия титрования ПДКВ у пациентов с ОРДС до сих пор широко обсуждается из-за вариабельности эффектов ПДКВ у разных пациентов и различных участков паренхимы легких у одного и того же пациента. В зависимости от степени потенциально рекрутируемой легочной паренхимы и распределения повреждения легких применение PEEP может вызвать альвеолярное перерастяжение и способствовать недостаточности правого желудочка и/или способствовать рекрутированию альвеол и улучшить функцию правого желудочка. Поэтому до сих пор неясно, какой уровень ПДКВ связан с оптимизацией функции ПЖ у пациентов с ОРДС. Мы можем предположить, что уровень PEEP, способный уменьшить альвеолярный коллапс без увеличения перерастяжения, может улучшить функцию правого желудочка.

Было предложено несколько стратегий для оценки рекрутируемости легких и чувствительности PEEP у пациентов с ОРДС. Электроимпедансная томография (ЭИТ) представляет собой неинвазивный метод, который позволяет контролировать региональное распределение легочной вентиляции. Выбор значения ПДКВ, минимизирующего степень перерастяжения и ателектазов по оценке с помощью EIT, был связан с лучшей дыхательной механикой и выживаемостью у пациентов с тяжелым ОРДС в некоторых пилотных исследованиях.

Целью этого проспективного патофизиологического интервенционного исследования является оценка изменений размера и функции правого желудочка с помощью трансторакальной эхокардиографии у взрослых пациентов, нуждающихся в инвазивной контролируемой искусственной вентиляции легких при среднетяжелом и тяжелом ОРДС с использованием четырех различных значений ПДКВ, применяемых в соответствии с рандомизированной последовательностью у каждого пациента. :

• Уровень ПДКВ определяли по таблице ARDS Network low PEEP-фракция вдыхаемого кислорода (FiO2);
• Значение ПДКВ, минимизирующее риск перерастяжения и ателектаза по данным EIT;
• Самое высокое значение ПДКВ, минимизирующее риск перерастяжения по данным EIT;
• Самый низкий уровень ПДКВ, минимизирующий риск ателектаза по данным EIT.

Основная гипотеза исследования заключается в том, что уровень ПДКВ, который одновременно минимизирует альвеолярное перерастяжение и коллапс, связан с лучшей функцией правого желудочка, чем уровень ПДКВ, выбранный на основе таблицы низкого ПДКВ-FiO2, и уровни ПДКВ, минимизирующие перерастяжение и коллапс, по отдельности. Вторичные гипотезы исследования заключаются в следующем: 1) уровень ПДКВ, минимизирующий перерастяжение, связан с лучшей функцией ПЖ, чем уровень ПДКВ, минимизирующий коллапс; 2) уровень ПДКВ, минимизирующий альвеолярный коллапс, связан с более высоким содержанием воздуха в легких по данным УЗИ легких по сравнению с уровнями ПДКВ, выбранными на основе таблицы низкого ПДКВ-FiO2, уровнем ПДКВ, минимизирующим одновременно перерастяжение и коллапс, и Уровень PEEP, минимизирующий перерастяжение.

Физиологические данные, полученные в этом исследовании, могут дать ценную информацию о защитном уровне ПДКВ для правого желудочка у пациентов с ОРДС и поддержать будущие крупные рандомизированные исследования, изучающие уровни ПДКВ, связанные с улучшением выживаемости пациентов.