Lesión ventricular derecha inducida por ventilador durante la titulación de PEEP basada en EIT en pacientes con ARDS (RIGHTENARDS)

El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) es una enfermedad inflamatoria pulmonar difusa de etiología multifactorial muy frecuente en pacientes ingresados ​​en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y que se asocia a un pronóstico insatisfactorio a corto y largo plazo. Los pacientes con ARDS pueden desarrollar insuficiencia ventricular derecha (VD), que ocurre en el 22-50% de los pacientes a pesar de la ventilación protectora pulmonar y se asocia con una mayor mortalidad. A pesar de ser necesaria para asegurar la supervivencia de los pacientes con ARDS, la ventilación mecánica en sí misma puede tener efectos nocivos sobre la función del VD. En primer lugar, la presión transpulmonar alta, secundaria al uso de volumen corriente alto, presión meseta o presión positiva al final de la espiración (PEEP), puede causar sobredistensión alveolar, especialmente en las regiones parenquimatosas aireadas, y colapso de los vasos alveolares. El consiguiente aumento de la presión arterial pulmonar puede provocar una poscarga del VD excesivamente alta y una reducción de la función sistólica. En segundo lugar, el desarrollo de atelectasia parenquimatosa potencialmente secundaria a la aplicación de volúmenes tidales bajos y/o PEEP puede aumentar la resistencia vascular pulmonar debido al colapso vascular extraalveolar. Finalmente, la ventilación mecánica puede tener efectos indirectos sobre la circulación pulmonar y la función del VD, mediados por la oxigenación alveolar, la acidosis y la hipercapnia.

La aplicación de PEEP puede prevenir la apertura y cierre cíclico de los alvéolos (es decir, atelectrauma) y mejorar la oxigenación. Idealmente, la PEEP debería mantener el reclutamiento pulmonar y optimizar la oxigenación y el espacio muerto, evitando al mismo tiempo la sobredistensión alveolar y las complicaciones hemodinámicas. Sin embargo, la estrategia de titulación de la PEEP en pacientes con ARDS todavía es objeto de un amplio debate debido a la variabilidad de los efectos de la PEEP en diferentes pacientes y diferentes regiones del parénquima pulmonar en el mismo paciente. Dependiendo de la extensión del parénquima pulmonar potencialmente reclutable y de la distribución del daño pulmonar, la aplicación de PEEP puede causar sobredistensión alveolar y promover la falla del VD y/o favorecer el reclutamiento alveolar y mejorar la función del VD. Por lo tanto, aún no está claro qué nivel de PEEP se asocia con la optimización de la función del VD en pacientes con SDRA. Podemos plantear la hipótesis de que el nivel de PEEP capaz de reducir el colapso alveolar sin aumentar la sobredistensión puede mejorar la función del VD.

Se han sugerido varias estrategias para evaluar la capacidad de reclutamiento pulmonar y la capacidad de respuesta de la PEEP en pacientes con ARDS. La tomografía de impedancia eléctrica (EIT) es una técnica no invasiva de cabecera que monitorea la distribución regional de la ventilación pulmonar. La elección del valor de PEEP que minimiza el grado de sobredistensión y atelectasia, evaluado con EIT, se asoció con una mejor mecánica respiratoria y supervivencia en pacientes con SDRA grave en algunos estudios piloto.

El objetivo de este estudio intervencionista fisiopatológico prospectivo es evaluar la variación del tamaño y la función del VD con ecocardiografía transtorácica en pacientes adultos que requieren ventilación mecánica controlada invasiva para SDRA moderado a severo con cuatro valores diferentes de PEEP aplicados según una secuencia aleatoria en cada paciente. :

• El nivel de PEEP determinado de acuerdo con la tabla de fracción baja de PEEP de oxígeno inspirado (FiO2) de ARDS Network;
• El valor de PEEP que minimiza el riesgo de sobredistensión y atelectasia, según lo determinado por EIT;
• El valor de PEEP más alto que minimiza el riesgo de sobredistensión, según lo determinado por EIT;
• El nivel de PEEP más bajo que minimiza el riesgo de atelectasia, según lo determinado por EIT.

La hipótesis principal del estudio es que el nivel de PEEP que simultáneamente minimiza la sobredistensión y el colapso alveolar se asocia con una mejor función del VD que el nivel de PEEP seleccionado con base en la tabla PEEP-FiO2 baja y los niveles de PEEP que minimizan la sobredistensión y el colapso, por separado. Las hipótesis secundarias del estudio son que: 1) el nivel de PEEP que minimiza la sobredistensión se asocia con una mejor función del VD que el nivel de PEEP que minimiza el colapso; 2) el nivel de PEEP que minimiza el colapso alveolar se asocia con un mayor contenido de aire pulmonar, evaluado por ecografía pulmonar, en comparación con los niveles de PEEP elegidos en función de la tabla PEEP-FiO2 baja, el nivel de PEEP que minimiza la sobredistensión y el colapso simultáneamente, y el Nivel de PEEP que minimiza la sobredistensión.

Los datos fisiológicos obtenidos de este estudio pueden ofrecer información valiosa sobre el nivel de PEEP protector del ventrículo derecho en pacientes con ARDS y respaldar futuros estudios aleatorizados grandes que investiguen los niveles de PEEP asociados con una mejor supervivencia del paciente.