Ventilátorem indukované poranění pravé komory během titrace PEEP na základě EIT u pacientů s ARDS (RIGHTENARDS)

Syndrom akutní respirační tísně (ARDS) je difuzní plicní zánětlivé onemocnění s multifaktoriální etiologií, které je velmi časté u pacientů přijatých na jednotku intenzivní péče (JIP) a je spojeno s neuspokojivou krátkodobou i dlouhodobou prognózou. U pacientů s ARDS může dojít k selhání pravé komory (PK), ke kterému dochází u 22–50 % pacientů navzdory plicní ochranné ventilaci a je spojeno se zvýšenou mortalitou. Přestože je nutná k zajištění přežití pacientů s ARDS, samotná mechanická ventilace může mít škodlivé účinky na funkci pravé komory. Za prvé, vysoký transpulmonální tlak, sekundární k použití vysokého dechového objemu, tlaku v plató nebo pozitivního tlaku na konci výdechu (PEEP), může způsobit alveolární nadměrné roztažení, zejména v provzdušněných parenchymálních oblastech, a kolaps alveolárních cév. Následné zvýšení pulmonálního arteriálního tlaku může vést k nadměrně vysokému afterloadu RV a snížené systolické funkci. Za druhé, rozvoj parenchymální atelektázy potenciálně sekundární k aplikaci nízkých dechových objemů a/nebo PEEP může zvýšit plicní vaskulární rezistenci kvůli extraalveolárnímu vaskulárnímu kolapsu. Konečně, mechanická ventilace může mít nepřímé účinky na plicní cirkulaci a funkci RV, zprostředkované alveolární oxygenací, acidózou a hyperkapnií.

Aplikace PEEP může zabránit cyklickému otevírání a zavírání alveolů (tj. ateletrauma) a zlepšit okysličení. V ideálním případě by PEEP měl udržovat nábor plic a optimalizovat okysličení a mrtvý prostor a zároveň se vyhýbat alveolární nadměrné distenzi a hemodynamickým komplikacím. Strategie titrace PEEP u pacientů s ARDS je však stále široce diskutována kvůli variabilitě účinků PEEP u různých pacientů a různých oblastech plicního parenchymu u téhož pacienta. V závislosti na rozsahu potenciálně rekrutovatelného plicního parenchymu a distribuci poškození plic může aplikace PEEP způsobit alveolární nadměrnou distenzi a podpořit selhání RV a/nebo podpořit alveolární nábor a zlepšit funkci RV. Proto stále není jasné, jaká úroveň PEEP je spojena s optimalizací funkce RV u pacientů s ARDS. Můžeme předpokládat, že úroveň PEEP schopná snížit alveolární kolaps bez zvýšení nadměrné distenze může zlepšit funkci RV.

Bylo navrženo několik strategií pro hodnocení rekrutovatelnosti plic a citlivosti PEEP u pacientů s ARDS. Elektrická impedanční tomografie (EIT) je neinvazivní technika u lůžka, která monitoruje regionální distribuci plicní ventilace. Volba hodnoty PEEP, která minimalizuje rozsah nadměrné distenze a atelektázy, jak byla hodnocena pomocí EIT, byla v některých pilotních studiích spojena s lepší mechanikou dýchání a přežitím u pacientů s těžkým ARDS.

Cílem této prospektivní patofyziologické intervenční studie je vyhodnotit variaci velikosti a funkce pravé komory pomocí transtorakální echokardiografie u dospělých pacientů vyžadujících invazivní řízenou mechanickou ventilaci pro středně těžké až těžké ARDS se čtyřmi různými hodnotami PEEP aplikovanými podle randomizované sekvence u každého pacienta :

• Úroveň PEEP stanovená podle tabulky ARDS Network low PEEP-fraction inspirovaného kyslíku (FiO2);
• Hodnota PEEP, která minimalizuje riziko nadměrné distenze a atelektázy, jak je stanovena EIT;
• Nejvyšší hodnota PEEP, která minimalizuje riziko nadměrného roztažení, jak je stanoveno EIT;
• Nejnižší úroveň PEEP, která minimalizuje riziko atelektázy, jak je stanoveno EIT.

Primární hypotézou studie je, že hladina PEEP, která současně minimalizuje alveolární nadměrnou distenzi a kolaps, je spojena s lepší funkcí RV než hladina PEEP vybraná na základě nízké tabulky PEEP-FiO2 a hladin PEEP, které minimalizují nadměrné roztažení a kolaps, samostatně. Sekundární hypotézy studie jsou, že: 1) hladina PEEP, která minimalizuje nadměrné roztažení, je spojena s lepší funkcí RV než hladina PEEP, která minimalizuje kolaps; 2) hladina PEEP, která minimalizuje alveolární kolaps, je spojena s vyšším obsahem vzduchu v plicích, jak bylo stanoveno ultrazvukem plic, ve srovnání s hladinami PEEP zvolenými na základě tabulky nízkého PEEP-FiO2, hladiny PEEP, která minimalizuje nadměrné roztažení a kolaps současně, a Úroveň PEEP, která minimalizuje nadměrné roztažení.

Fyziologická data získaná z této studie mohou nabídnout cenné poznatky o úrovni ochrany pravé komory PEEP u pacientů s ARDS a podpořit budoucí velké randomizované studie zkoumající hladiny PEEP spojené se zlepšeným přežitím pacientů.