Lesione ventricolare destra indotta dal ventilatore durante la titolazione PEEP basata su EIT in pazienti con ARDS (RIGHTENARDS)

La sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) è una malattia infiammatoria polmonare diffusa con eziologia multifattoriale che è molto comune nei pazienti ricoverati in unità di terapia intensiva (UTI) ed è associata a prognosi insoddisfacente a breve e lungo termine. I pazienti con ARDS possono sviluppare insufficienza ventricolare destra (RV), che si verifica nel 22-50% dei pazienti nonostante la ventilazione polmonare protettiva ed è associata ad un aumento della mortalità. Nonostante sia necessaria per garantire la sopravvivenza dei pazienti con ARDS, la stessa ventilazione meccanica può avere effetti dannosi sulla funzione del ventricolo destro. In primo luogo, un'elevata pressione transpolmonare, secondaria all'uso di un volume corrente elevato, pressione di plateau o pressione positiva di fine espirazione (PEEP), può causare sovradistensione alveolare, specialmente nelle regioni parenchimali aerate, e collasso dei vasi alveolari. Il conseguente aumento della pressione arteriosa polmonare può determinare un postcarico del ventricolo destro eccessivamente elevato e una funzione sistolica ridotta. In secondo luogo, lo sviluppo di atelettasia parenchimale potenzialmente secondaria all'applicazione di bassi volumi correnti e/o PEEP può aumentare la resistenza vascolare polmonare a causa del collasso vascolare extra-alveolare. Infine, la ventilazione meccanica può avere effetti indiretti sulla circolazione polmonare e sulla funzione del ventricolo destro, mediati dall'ossigenazione alveolare, dall'acidosi e dall'ipercapnia.

L'applicazione di PEEP può impedire l'apertura e la chiusura ciclica degli alveoli (cioè atelectrauma) e migliorare l'ossigenazione. Idealmente, la PEEP dovrebbe mantenere il reclutamento polmonare e ottimizzare l'ossigenazione e lo spazio morto, evitando allo stesso tempo la sovradistensione alveolare e le complicanze emodinamiche. Tuttavia, la strategia di titolazione della PEEP nei pazienti con ARDS è ancora ampiamente dibattuta, a causa della variabilità degli effetti della PEEP nei diversi pazienti e nelle diverse regioni del parenchima polmonare nello stesso paziente. A seconda dell'estensione del parenchima polmonare potenzialmente reclutabile e della distribuzione del danno polmonare, l'applicazione della PEEP può causare sovradistensione alveolare e promuovere l'insufficienza del ventricolo destro e/o favorire il reclutamento alveolare e migliorare la funzione del ventricolo destro. Pertanto, non è ancora chiaro quale livello di PEEP sia associato all'ottimizzazione della funzione RV nei pazienti con ARDS. Possiamo ipotizzare che il livello di PEEP in grado di ridurre il collasso alveolare senza aumentare la sovradistensione possa migliorare la funzione del ventricolo destro.

Diverse strategie sono state suggerite per valutare il reclutamento polmonare e la risposta alla PEEP nei pazienti con ARDS. La tomografia a impedenza elettrica (EIT) è una tecnica non invasiva al letto del paziente che monitora la distribuzione regionale della ventilazione polmonare. La scelta del valore di PEEP che riduce al minimo l'entità della sovradistensione e dell'atelettasia, valutata con l'EIT, è stata associata a una migliore meccanica respiratoria e sopravvivenza nei pazienti con ARDS grave in alcuni studi pilota.

Lo scopo di questo studio interventistico fisiopatologico prospettico è valutare la variazione delle dimensioni e della funzione del ventricolo destro con l'ecocardiografia transtoracica in pazienti adulti che richiedono ventilazione meccanica controllata invasiva per ARDS da moderata a grave con quattro diversi valori di PEEP applicati secondo una sequenza randomizzata in ciascun paziente :

• Il livello di PEEP determinato secondo la tabella della bassa PEEP-frazione di ossigeno inspirato (FiO2) della Rete ARDS;
• Il valore PEEP che minimizza il rischio di sovradistensione e atelettasia, come determinato dall'EIT;
• Il più alto valore di PEEP che minimizza il rischio di sovradistensione, come determinato dall'EIT;
• Il livello di PEEP più basso che riduce al minimo il rischio di atelettasia, come determinato dall'EIT.

L'ipotesi principale dello studio è che il livello di PEEP che minimizza contemporaneamente la sovradistensione e il collasso alveolare sia associato a una migliore funzione del ventricolo destro rispetto al livello di PEEP selezionato in base alla tabella PEEP-FiO2 bassa e ai livelli di PEEP che minimizzano la sovradistensione e il collasso, separatamente. Le ipotesi secondarie dello studio sono che: 1) il livello di PEEP che minimizza la sovradistensione è associato a una migliore funzione del ventricolo destro rispetto al livello di PEEP che minimizza il collasso; 2) il livello di PEEP che minimizza il collasso alveolare è associato a un maggior contenuto di aria polmonare, come valutato dall'ecografia polmonare, rispetto ai livelli di PEEP scelti sulla base della tabella PEEP-FiO2 bassa, il livello di PEEP che minimizza la sovradistensione e il collasso contemporaneamente, e il Livello di PEEP che minimizza l'iperdistensione.

I dati fisiologici ottenuti da questo studio possono offrire preziose informazioni sul livello di protezione del ventricolo destro di PEEP nei pazienti con ARDS e supportare futuri ampi studi randomizzati che indagano i livelli di PEEP associati a una migliore sopravvivenza del paziente.