Lesão Ventricular Direita Induzida por Ventilador Durante Titulação de PEEP Baseada em EIT em Pacientes com SDRA (RIGHTENARDS)

A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) é uma doença inflamatória pulmonar difusa de etiologia multifatorial muito comum em pacientes internados em unidade de terapia intensiva (UTI) e está associada a prognóstico insatisfatório a curto e longo prazos. Pacientes com SDRA podem desenvolver insuficiência ventricular direita (VD), que ocorre em 22-50% dos pacientes, apesar da ventilação protetora pulmonar e está associada ao aumento da mortalidade. Apesar de ser necessária para garantir a sobrevida de pacientes com SDRA, a própria ventilação mecânica pode ter efeitos lesivos sobre a função do VD. Primeiro, a alta pressão transpulmonar, secundária ao uso de alto volume corrente, pressão de platô ou pressão expiratória final positiva (PEEP), pode causar hiperdistensão alveolar, especialmente nas regiões parenquimatosas aeradas, e colapso dos vasos alveolares. O consequente aumento da pressão arterial pulmonar pode levar a uma pós-carga do VD excessivamente elevada e à redução da função sistólica. Em segundo lugar, o desenvolvimento de atelectasia parenquimatosa potencialmente secundária à aplicação de baixos volumes correntes e/ou PEEP pode aumentar a resistência vascular pulmonar devido ao colapso vascular extra-alveolar. Finalmente, a ventilação mecânica pode ter efeitos indiretos na circulação pulmonar e na função do VD, mediados pela oxigenação alveolar, acidose e hipercapnia.

A aplicação de PEEP pode prevenir a abertura e fechamento cíclicos dos alvéolos (ou seja, atelectrauma) e melhorar a oxigenação. Idealmente, a PEEP deve manter o recrutamento pulmonar e otimizar a oxigenação e o espaço morto, evitando ao mesmo tempo hiperdistensão alveolar e complicações hemodinâmicas. No entanto, a estratégia de titulação da PEEP em pacientes com SDRA ainda é amplamente debatida, devido à variabilidade dos efeitos da PEEP em diferentes pacientes e diferentes regiões do parênquima pulmonar no mesmo paciente. Dependendo da extensão do parênquima pulmonar potencialmente recrutável e da distribuição do dano pulmonar, a aplicação de PEEP pode causar hiperdistensão alveolar e promover falência do VD e/ou favorecer o recrutamento alveolar e melhorar a função do VD. Portanto, ainda não está claro qual nível de PEEP está associado à otimização da função do VD em pacientes com SDRA. Podemos supor que o nível de PEEP capaz de reduzir o colapso alveolar sem aumentar a hiperdistensão pode melhorar a função do VD.

Várias estratégias têm sido sugeridas para avaliar a capacidade de recrutamento pulmonar e a capacidade de resposta da PEEP em pacientes com SDRA. A tomografia por impedância elétrica (TIE) é uma técnica não invasiva à beira do leito que monitora a distribuição regional da ventilação pulmonar. A escolha do valor de PEEP que minimiza a extensão da hiperdistensão e atelectasia, conforme avaliado com EIT, foi associada a melhor mecânica respiratória e sobrevida em pacientes com SDRA grave em alguns estudos piloto.

O objetivo deste estudo intervencionista fisiopatológico prospectivo é avaliar a variação do tamanho e função do VD com ecocardiografia transtorácica em pacientes adultos que necessitam de ventilação mecânica controlada invasiva para SDRA moderada a grave com quatro valores diferentes de PEEP aplicados de acordo com uma sequência aleatória em cada paciente :

• O nível de PEEP determinado de acordo com a tabela de baixa PEEP-fração inspirada de oxigênio (FiO2) da ARDS Network;
• O valor da PEEP que minimiza o risco de hiperdistensão e atelectasia, conforme determinado pela TIE;
• O maior valor de PEEP que minimiza o risco de hiperdistensão, conforme determinado pela TIE;
• O nível de PEEP mais baixo que minimiza o risco de atelectasia, conforme determinado pela TIE.

A hipótese primária do estudo é que o nível de PEEP que minimiza simultaneamente a hiperdistensão e o colapso alveolar está associado a uma melhor função do VD do que o nível de PEEP selecionado com base na tabela PEEP-FiO2 baixa e níveis de PEEP que minimizam a hiperdistensão e o colapso, separadamente. As hipóteses secundárias do estudo são que: 1) o nível de PEEP que minimiza a hiperdistensão está associado a melhor função do VD do que o nível de PEEP que minimiza o colapso; 2) o nível de PEEP que minimiza o colapso alveolar está associado a um maior conteúdo de ar pulmonar, avaliado pela ultrassonografia pulmonar, em comparação com os níveis de PEEP escolhidos com base na tabela PEEP-FiO2 baixa, o nível de PEEP que minimiza a hiperdistensão e o colapso simultaneamente e o nível de PEEP que minimiza o colapso alveolar Nível de PEEP que minimiza a hiperdistensão.

Os dados fisiológicos obtidos a partir deste estudo podem oferecer informações valiosas sobre o nível de proteção do ventrículo direito de PEEP em pacientes com ARDS e apoiar futuros grandes estudos randomizados investigando os níveis de PEEP associados à melhora da sobrevida do paciente.