Uraz prawej komory wywołany respiratorem podczas miareczkowania PEEP opartego na EIT u pacjentów z ARDS (RIGHTENARDS)

Zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) to rozlana choroba zapalna płuc o wieloczynnikowej etiologii, bardzo często występująca u pacjentów przyjmowanych na oddziały intensywnej terapii (OIOM) i związana z niezadowalającym rokowaniem krótko- i długoterminowym. U pacjentów z ARDS może rozwinąć się niewydolność prawej komory (RV), która występuje u 22-50% pacjentów pomimo wentylacji chroniącej płuca i wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością. Pomimo konieczności zapewnienia przeżycia pacjentom z ARDS, sama wentylacja mechaniczna może mieć szkodliwy wpływ na czynność RV. Po pierwsze, wysokie ciśnienie przezpłucne, wtórne do stosowania dużej objętości oddechowej, ciśnienia plateau lub dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego (PEEP), może powodować nadmierne rozciągnięcie pęcherzyków płucnych, zwłaszcza w napowietrzonych obszarach miąższu, i zapadnięcie się naczyń pęcherzykowych. Wynikający z tego wzrost tętniczego ciśnienia płucnego może prowadzić do nadmiernie wysokiego obciążenia następczego RV i upośledzenia funkcji skurczowej. Po drugie, rozwój niedodmy miąższowej, potencjalnie wtórnej do stosowania małych objętości oddechowych i/lub PEEP, może zwiększać płucny opór naczyniowy z powodu zapaści naczyń pozapęcherzykowych. Wreszcie, wentylacja mechaniczna może mieć pośredni wpływ na krążenie płucne i czynność RV, za pośrednictwem utlenowania pęcherzyków płucnych, kwasicy i hiperkapnii.

Zastosowanie PEEP może zapobiegać cyklicznemu otwieraniu i zamykaniu pęcherzyków płucnych (tzw. niedodmie) oraz poprawiać utlenowanie. Idealnie PEEP powinien utrzymywać rekrutację płuc i optymalizować utlenowanie i martwą przestrzeń, jednocześnie unikając nadmiernego rozdęcia pęcherzyków płucnych i powikłań hemodynamicznych. Jednak strategia miareczkowania PEEP u pacjentów z ARDS jest nadal szeroko dyskutowana ze względu na zmienność efektów PEEP u różnych pacjentów i różnych obszarów miąższu płuc u tego samego pacjenta. W zależności od rozległości potencjalnie rekrutowanego miąższu płucnego i rozmieszczenia uszkodzeń płuc, zastosowanie PEEP może powodować nadmierne rozciągnięcie pęcherzyków płucnych i sprzyjać niewydolności RV i/lub sprzyjać rekrutacji pęcherzyków płucnych i poprawiać czynność RV. Dlatego nadal nie jest jasne, jaki poziom PEEP jest związany z optymalizacją funkcji RV u pacjentów z ARDS. Możemy postawić hipotezę, że poziom PEEP zdolny do zmniejszenia zapadania się pęcherzyków bez zwiększania nadmiernego rozdęcia może poprawić czynność RV.

Zaproponowano kilka strategii oceny zdolności do rekrutacji płuc i odpowiedzi PEEP u pacjentów z ARDS. Elektryczna tomografia impedancyjna (EIT) jest przyłóżkową nieinwazyjną techniką, która monitoruje regionalną dystrybucję wentylacji płuc. W niektórych badaniach pilotażowych wybór wartości PEEP, która minimalizuje stopień nadmiernego rozdęcia i niedodmy ocenianej za pomocą EIT, wiązał się z lepszą mechaniką oddychania i przeżyciem u pacjentów z ciężkim ARDS.

Celem tego prospektywnego patofizjologicznego badania interwencyjnego jest ocena zmienności wielkości i funkcji RV w echokardiografii przezklatkowej u dorosłych pacjentów wymagających kontrolowanej inwazyjnej wentylacji mechanicznej z ARDS o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego z czterema różnymi wartościami PEEP zastosowanymi zgodnie z randomizowaną sekwencją u każdego pacjenta :

• Poziom PEEP określony zgodnie z tabelą ARDS Network niski PEEP-frakcja wdychanego tlenu (FiO2);
• Wartość PEEP minimalizująca ryzyko nadmiernego rozdęcia i niedodmy, określona przez EIT;
• Najwyższa wartość PEEP, która minimalizuje ryzyko nadmiernego rozdęcia, określona przez EIT;
• Najniższy poziom PEEP, który minimalizuje ryzyko niedodmy, określony przez EIT.

Podstawową hipotezą badania jest to, że poziom PEEP, który jednocześnie minimalizuje nadmierne rozciągnięcie i zapadnięcie się pęcherzyków płucnych, jest związany z lepszą funkcją RV niż poziom PEEP wybrany na podstawie tabeli niskich wartości PEEP-FiO2 i oddzielnie poziomy PEEP minimalizujące nadmierne rozciągnięcie i zapadnięcie się pęcherzyków płucnych. Drugorzędne hipotezy badania są następujące: 1) poziom PEEP, który minimalizuje nadmierne rozciągnięcie, wiąże się z lepszą czynnością RV niż poziom PEEP, który minimalizuje zapaść; 2) poziom PEEP, który minimalizuje zapadanie się pęcherzyków płucnych, jest związany z większą zawartością powietrza w płucach, ocenianą za pomocą ultrasonografii płuc, w porównaniu z poziomami PEEP wybranymi na podstawie tabeli niskich PEEP-FiO2, poziomem PEEP, który minimalizuje jednocześnie nadmierne rozdęcie i zapadnięcie się oraz Poziom PEEP, który minimalizuje nadmierne rozciągnięcie.

Dane fizjologiczne uzyskane z tego badania mogą dostarczyć cennych informacji na temat poziomu PEEP chroniącego prawą komorę u pacjentów z ARDS i wesprzeć przyszłe duże randomizowane badania oceniające poziomy PEEP związane z poprawą przeżycia pacjentów.