BPSD に対する不適切な薬物使用の削減

プレシス

介入構造、実施プロトコル、忠実性/遵守モニタリング計画:

この研究では、研究者らは次のことによって、4 つのプライマリケア診療所における DICE アプローチ (DICE) の適用を改良し、試験的に実施します。(a) 既存の診療所スタッフを活用して、ケアパートナーと PLWD のペアに DICE を提供する。 (b) 電子リソースを使用して、臨床的に関連性のある最小限の包含/除外基準に基づいて、PLWD ケアパートナーの 2 人組を特定し採用する。 c) 電子医療記録 (EMR) を使用して臨床的に関連する結果を評価する。 DICEは、UCD医療システム内の4つの大規模なプライマリケア診療所で6か月間にわたって実施されます（n=100のPLWDケアパートナーダイアド、施設あたり25ダイアド。施設の特性ごとに実施と結果を比較できます）。 4 つのプライマリ ケア クリニックのそれぞれにおける主要な「研究推進者」は、各クリニックに割り当てられ、オンサイト DICE コーディネーター (ODC) として機能する認定准看護師になります。

プライマリケアの実践に組み込まれた最小限のリスク研究として、研究者らは可能な限り人工的なケアリソースやバイアスの導入を減らすために、PLWD、ケアパートナー、診療所スタッフに対するインフォームドコンセントの免除を取得することを計画している。 さらに、EMR からの被験者の特定 (下記 a. を参照) および結果の確認に関して、医療保険相互運用性法 (HIPAA) の免除が得られます。 収集される個人健康情報 (PHI) データは最小限になります。 契約が完了した時点で、内部審査委員会 (IRB) が HIPAA の決定を行うか、必要に応じてカリフォルニア大学デービス校の IRB が外部 IRB への依存の承認を発表する前に HIPAA の決定を行います。

捜査官は、カリフォルニア大学デービス校の LVN 監督官 (Ms. 長老とスキルスキーさん）は、すべての LVN に対して 1 日に 6 時間のトレーニングを行うことになっています。 これは、対面 (キックオフ セッションと終了のブレインストーミング セッション) と、キャンパスの講堂でオンライン モジュールを一緒に視聴することのハイブリッドになります。 その後、臨床医は研究 2 ～ 3 か月目にこのアプローチを「テスト」ケースで使用します。その間、必要に応じて DICE トレーナー (老年精神科医および教育専門家) によるコーチングを行い、アプローチが忠実に使用されていることを確認します。 DICE トレーナーは、アプローチ関連の質問に対する研究の残りの期間中、必要に応じてコーチングを受けることもできます。 マニュアル化とフォローアップコーチングを伴うトレーニングは、科学的根拠に基づいたプログラムの実施の忠実度を高める効果的な実施戦略であることが示されています。 他の診療所職員 (ソーシャルワーカーおよび PCP (プライマリケア提供者)) もマニュアルと研究の概要を電子メールで受け取り、ウェブサイトを使用したトレーニングまたは現場トレーニングに招待されます。 トレーニングと症例相談の後、ODC は 6 か月の研究期間 (4 ～ 9 か月) 中に遭遇した PLWD に対して DICE アプローチを使用します。 主要結果指標は、電子医療記録を使用し、診療記録から抽出されたアプローチと戦略に費やされた時間を推定することによって収集されます。

臨床医は、BPSD が存在するかどうかを判断するために PLWD-Care パートナーと電話で面談します。 現在 BPSD が存在しない場合、ODC は、行動を防ぐための危険因子を最小限に抑えるなどの DICE についてケアパートナーに教育し、6 か月の研究期間中、BPSD のモニタリングを継続する予定です (26)。 BPSD が発生している場合、DICE の「説明」および「調査」ステップがトリガーされます。

DICE の各ステップは、臨床医によって EMR 内の診療記録に文書化されます。 「説明」ステップでは、ODC は行動とそれが発生する状況の正確な特徴を取得し、1 つの項目を使用して最も問題となる行動 (ケアパートナーによって定義された) の頻度と重症度を定量化します。調査員が以前のトレーニングで使用した質問 (16、17): 「行為の重症度と頻度を 0 から 4 で評価してください (0= なしまたはまったくない; 1= 軽度および/または時々; 2= 中程度および/または時々; 3 = 重度および/または頻繁; 4 = 非常に重度および/または毎日)。 重大度と頻度が異なる場合は、より高いスコアを選択してください (例: 毎日行われるが軽度の行動は 4 としてスコア付けされる必要があります)。 「調査」ステップでは、ODC は動作の根本的な原因と修正可能な原因を特定します。

「説明」および「調査」のステップで得られた情報をもとに、ODC はケアパートナーと協力して、BPSD を管理するための治療計画を作成および実施します。 ODC はケアパートナーとブレインストーミングを行います（例: PLWD が楽しんでいる活動は何ですか）、ケアパートナーに行動面と環境面での戦略を指導します。 これらのアプローチには、PLWD との効果的なコミュニケーションの強化、有意義な活動の創出、安全性の確保を含む環境課題への対処、タスクの簡素化と構造化されたルーチンの作成などが含まれます。 ODC は、必要に応じて治療計画の作成について他の関連する診療所担当者とも相談します。たとえば、計画には、感染症、便秘、または痛みを医療提供者に評価および管理させることが含まれる場合があります。 DICE のこれまでの経験から、最初の 3 つのステップ (記述、調査、作成) は 30 分で完了できます。

「作成」ステップに続いて、電話による 2 週間のフォローアップ連絡で、ODC はケアパートナーと「評価」ステップに取り組みます。このステップで、ODC は推奨された戦略が使用されたかどうかとその有効性を判断します。 有効性は、2 週間後の戦略前後のスコアを比較して戦略の効果を定量的に評価できるように、Describe でケアパートナーに尋ねる頻度/重症度の質問を繰り返すことによって測定されます。スコアの下方への動きは有効なものとして分類されます。 , DICE が生成した戦略が効果的であった場合、ODC は毎月連絡を取りながら BPSD を監視および調査します。 DICE が作成した戦略が効果的でなかった場合、ODC はケアパートナーおよび他のチームメンバーと問題を解決して、a) 戦略が使用されたかどうか、また正しく使用されているかどうかを判断します。または b) 戦略が効果的ではなく、追加の「作成」推奨事項が必要な場合。 さらに、研究期間中に必要に応じて、ODC は DICE トレーナー (MB) を利用して DICE アプローチに関するコーチングを受けることができます。

研究タイトル DICE アプローチを使用してケアパートナーが BPSD の管理を改善できるよう、認知症ケア専門家をトレーニング

主な目的: DICE アプローチの臨床導入を試験的に実施し、介護者を通じて PLWD 患者の行動上の問題に対処するためのツールを臨床医に提供するだけでなく、一次臨床アウトカム (向精神薬の使用) と二次臨床アウトカムの確認と分析の実現可能性を判断すること (有色人種の参加者で異なるかどうかを含む、PLWD の入院、ED 救急部の訪問、および老人ホームへの入所など）。

二次: 認知症とともに生きる多様な人種、民族、社会経済的、教育的背景を持つ人々とそのケアパートナーとの関連性を含め、将来の大規模な ePCT (エンジニアリング、調達、建設、ターンキー) の設計について情報提供すること。 DICE は、特に BPSD の根本的な原因（例: 感染;痛み;ストレスの多い環境）は調査されていません。

設計と成果 この研究では、研究者らは次のことによって、4 つのプライマリケア診療所における DICE の適用を改良し、試験的に実施します。(a) 既存の診療所スタッフを活用して、ケアパートナーと PLWD のペアに DICE を提供する。 (b) 電子リソースを使用して、臨床的に関連性のある最小限の包含/除外基準に基づいて、PLWD ケアパートナーの 2 人組を特定し採用する。 c) 電子医療記録 (EMR) を使用して臨床的に関連する結果を評価する。 DICEは、UCD医療システム内の4つの大規模なプライマリケア診療所で6か月間にわたって実施されます（n=100のPLWDケアパートナーダイアド、施設あたり25ダイアド。施設の特性ごとに実施と結果を比較できます）。 4 つのプライマリ ケア クリニックのそれぞれにおける主要な「研究推進者」は、各クリニックに割り当てられ、オンサイト DICE コーディネーター (ODC) として機能する認定実践看護師 (LVN) です。

実現可能性の指標には次のものが含まれます。 1) PLWD とケアパートナーの 2 人組の登録率。 2) ODC とダイアド間の接触の数。 3) ODC が DICE を実施するのに必要な時間 (ODC によって推定され、クリニックノートによって裏付けられている)。

受け入れ可能性は、ODC が推奨する BPSD (DICE の使用によって生成された) 戦略の 2 者間およびプライマリ ケア実践内の他の提供者の受け入れ率によって測定されます。 介入の受容性と実施上の課題についての知識をさらに深めるために、参加者（ODC、他のプロバイダー、ケアパートナー）の終了面接が実施されます。

臨床転帰: すべての UCD 臨床施設 (入院患者および外来患者) は同じ EMR (EPIC) を使用するため、臨床転帰の確認はクリニック間で均一になります。 主な臨床結果は、向精神薬の使用を測定する実現可能性です。 介入期間中のPLWD参加者の向精神薬使用の平均は、過去の対照と比較される（介入前の6か月間における4つの参加クリニックのPLWDにおける薬物使用の平均率）。 二次的な臨床結果は、EMR から確認される入院率、救急外来受診率、および介護施設への入所率を測定する実現可能性です。 介入期間中のPLWD参加者の平均医療利用率は、過去の対照（介入前の6か月間の平均率）と比較されます。 EMR から老人ホーム配置変数を取得する実現可能性は、ケアパートナーからの老人ホーム配置を確認し、その後それが EMR に記録されるかどうかを判断することによって、このパイロット研究中に確立されます。

介入と期間 DICE アプローチ介入は、研究期間中に 6 か月間試験的に実施されます。 上記と同様に、介入期間中の PLWD 参加者の向精神薬使用量の平均を過去の対照と比較します（介入前の 6 か月間における 4 つの参加クリニックの PLWD の薬物使用率の平均）。 二次的な臨床結果は、EMR から確認される入院率、救急外来受診率、および介護施設への入所率を測定する実現可能性です。 介入期間中のPLWD参加者の平均医療利用率は、過去の対照（介入前の6か月間の平均率）と比較されます。

サンプルサイズと人口 調査員は、4 つの診療所にわたるデータを調査して、複数施設での研究の実現可能性を評価します。 研究者らは、クリニック内およびクリニック全体の実現可能性の尺度をある程度の精度で調べることができるように、サンプル サイズ (合計 n=100) としてクリニックあたり 25 のダイアッドを選択しました。 たとえば、全体で 75% の登録率付近の精度は 18% (95% 信頼区間の幅) であり、全体としてより狭い誤差範囲が許容されます。 クリニック内では精度が高く (95% 信頼区間の幅 36%)、不確実性が高いことを示唆していますが、クリニック固有の登録を調べてクリニック間で一貫性があることを確認できます。