Reducir el uso de medicamentos inadecuados para el BPSD

RESUMEN

Estructura de Intervención, Protocolo de Implementación, Plan de Monitoreo de Fidelidad/Adhesión:

En este estudio, los investigadores refinarán y pondrán a prueba la aplicación del enfoque DICE (DICE) en 4 clínicas de atención primaria: (a) aprovechando el personal de la clínica existente para brindar DICE a las parejas de socios de atención y personas con discapacidad; (b) utilizar recursos electrónicos para identificar y reclutar parejas de personas que viven con personas con discapacidad y compañeros de atención basándose en criterios de inclusión/exclusión mínimos y clínicamente relevantes; y c) evaluar resultados clínicamente relevantes utilizando la historia clínica electrónica (EMR). DICE se implementará en cuatro grandes clínicas de atención primaria dentro del Sistema de Salud de la UCD durante un período de 6 meses (n = 100 díadas de socios de atención de PLWD; 25 díadas por sitio, lo que permite comparar la implementación y los resultados según las características del sitio). Los "campeones del estudio" clave en cada una de las cuatro clínicas de atención primaria serán la enfermera práctica autorizada asignada a cada clínica y que actuará como Coordinadora DICE in situ (ODC).

Como estudio de riesgo mínimo integrado en las prácticas de atención primaria, los investigadores planean obtener una exención del consentimiento informado para las personas con discapacidad, los cuidadores y el personal de la clínica para reducir la introducción de recursos de atención artificial o sesgos siempre que sea posible. Además, se obtendrá una exención de la Ley de Portabilidad del Seguro Médico (HIPAA) para la identificación del sujeto (ver a. a continuación) y la determinación del resultado del EMR. Se recopilarán datos mínimos de información de salud personal (PHI). En el momento en que se finaliza el acuerdo, la Junta de Revisión Interna (IRB) de Registro para tomar las determinaciones de HIPAA o, si es necesario, la IRB de UC Davis tomará las determinaciones de HIPAA antes de emitir el reconocimiento de dependencia de una IRB externa.

Los investigadores han acordado con los supervisores LVN de la Universidad de California Davis (Sra. Elder y la Sra. Skillsky) para realizar una capacitación de 6 horas para todos los LVN en un solo día. Esto será un híbrido entre una sesión presencial (sesión inicial y una sesión final de lluvia de ideas) y ver juntos los módulos en línea en un auditorio del campus. Luego, los médicos utilizarán el enfoque en un caso de "prueba" en los meses 2 o 3 del estudio, durante los cuales participarán en el entrenamiento necesario con un entrenador de DICE (un psiquiatra geriátrico y especialista en educación) para asegurarse de que estén utilizando el enfoque con fidelidad. El capacitador de DICE también estará disponible según sea necesario para brindar capacitación durante el resto del estudio para abordar preguntas relacionadas. Se ha demostrado que la manualización y la capacitación con asesoramiento de seguimiento son estrategias de implementación efectivas que pueden mejorar la fidelidad de la implementación de un programa basado en evidencia. Otro personal de la clínica (trabajadores sociales y PCP {proveedores de atención primaria}) también recibirán el manual, una descripción general del estudio por correo electrónico y serán invitados a capacitarse utilizando el sitio web o en la capacitación in situ. Después de la capacitación y la consulta de casos, los ODC utilizarán el enfoque DICE para cualquier PLWD que encuentren durante el período de estudio de 6 meses (meses 4 a 9). Las métricas de resultados primarios se recopilarán utilizando el registro médico electrónico y estimando el tiempo dedicado al enfoque y las estrategias extraídas de las notas clínicas.

Los médicos se reunirán por teléfono con la pareja de socios de PLWD-Care para determinar si hay algún BPSD presente. Si no hay BPSD actualmente presente, el ODC educará al cuidador sobre DICE, incluida la minimización de los factores de riesgo para prevenir conductas, y planeará continuar monitoreando (26) para BPSD durante el período de estudio de 6 meses. Si se produce BPSD, se activarán los pasos "Describir" e "Investigar" de DICE.

Los médicos documentarán cada paso de DICE en su nota clínica dentro del EMR. En el paso "Describir", el ODC obtendrá una caracterización precisa del comportamiento y el contexto en el que ocurre, así como también cuantificará la frecuencia y gravedad del comportamiento más problemático (según lo definido por el cuidador) utilizando el elemento de un solo elemento. Pregunta que los investigadores han utilizado en capacitaciones anteriores (16, 17): "Por favor califique de 0 a 4 la gravedad y frecuencia de la conducta (0=ninguna o nunca; 1=leve y/u ocasionalmente; 2=moderada y/o a veces; 3=grave y/o frecuente; y 4=muy grave y/o diaria). Si la gravedad y la frecuencia son diferentes, elija la puntuación más alta (por ejemplo, un comportamiento diario pero leve debe recibir una puntuación de 4)". En el paso "Investigar", la ODC identificará posibles causas subyacentes y modificables del comportamiento.

Con la información obtenida en los pasos "Describir" e "Investigar", la ODC trabajará con el socio de atención para crear e implementar un plan de tratamiento para controlar el BPSD. El ODC intercambiará ideas con el cuidador (p. ej. cuáles son las actividades que disfrutan las personas que viven con personas con discapacidad) e instruir al cuidador en estrategias ambientales y de comportamiento. Estos enfoques podrían incluir mejorar la comunicación efectiva con las personas con discapacidad, crear actividades significativas, abordar los desafíos ambientales, incluida la garantía de la seguridad, y simplificar las tareas y crear rutinas estructuradas. La ODC también consultará con otro personal clínico relevante sobre la creación de un plan de tratamiento según sea necesario; por ejemplo, un plan puede implicar que el proveedor evalúe y controle la infección, el estreñimiento o el dolor. Según experiencia previa con DICE, estos primeros tres pasos (Describir, Investigar, Crear) se pueden realizar en 30 minutos.

Después del paso "Crear", y en un contacto telefónico de seguimiento de 2 semanas, el ODC participará en el paso "Evaluar" con el cuidador, durante el cual el ODC determinará si se utilizaron las estrategias recomendadas y su eficacia. La eficacia se medirá repitiendo la pregunta de frecuencia/gravedad formulada al cuidador en Describir para que el impacto de la estrategia pueda evaluarse cuantitativamente comparando las puntuaciones previas y posteriores a la estrategia al cabo de 2 semanas; cualquier movimiento a la baja en la puntuación se considerará efectivo. , Si las estrategias generadas por DICE fueron efectivas, la ODC monitoreará y vigilará BPSD con contacto mensual. Si las estrategias generadas por DICE no fueron efectivas, el ODC resolverá el problema con el socio de atención y otros miembros del equipo para determinar si a) se utilizaron estrategias y si lo hicieron correctamente; o b) si las estrategias no son efectivas y se necesitan recomendaciones adicionales de "Crear". Además, el entrenador DICE (MB) estará disponible para ODC para recibir capacitación sobre el enfoque DICE según sea necesario durante el período de estudio.

Título del estudio Capacitación de profesionales de atención de la demencia para ayudar a los cuidadores a mejorar el manejo del BPSD mediante el enfoque DICE

Objetivos primarios: Poner a prueba una implementación clínica del enfoque DICE no solo para proporcionar a los médicos herramientas para abordar los problemas de comportamiento de los pacientes con PLWD a través de sus cuidadores, sino también para determinar la viabilidad de determinar y analizar los resultados clínicos primarios (uso de medicamentos psicotrópicos) y secundarios ( hospitalizaciones, departamento de emergencias del servicio de urgencias) visitas y colocación de personas con discapacidad en hogares de ancianos), incluso si difieren para los participantes de color.

Secundario: Informar el diseño de un futuro ePCT (Ingeniería, Adquisiciones, Construcción, Llave en Mano) a gran escala, incluida su relevancia para personas de diversos orígenes raciales, étnicos, socioeconómicos y educativos que viven con demencia y sus cuidadores. . DICE se centra en reducir el uso "instintivo" de medicamentos psiquiátricos para la sedación entre las personas con discapacidad, particularmente cuando las causas subyacentes del BPSD (p. ej. infección; dolor; ambiente estresante) no han sido explorados.

Diseño y resultados En este estudio, los investigadores refinarán y pondrán a prueba la aplicación de DICE en 4 clínicas de atención primaria: (a) aprovechando el personal de la clínica existente para brindar DICE a las parejas de socios de atención y personas con discapacidad; (b) utilizar recursos electrónicos para identificar y reclutar parejas de personas que viven con personas con discapacidad y compañeros de atención basándose en criterios de inclusión/exclusión mínimos y clínicamente relevantes; y c) evaluar resultados clínicamente relevantes utilizando la historia clínica electrónica (EMR). DICE se implementará en cuatro grandes clínicas de atención primaria dentro del Sistema de Salud de la UCD durante un período de 6 meses (n = 100 díadas de socios de atención de PLWD; 25 díadas por sitio, lo que permite comparar la implementación y los resultados según las características del sitio). Los "campeones del estudio" clave en cada una de las cuatro clínicas de atención primaria serán la enfermera práctica autorizada (LVN) asignada a cada clínica y que actuará como coordinadora de DICE en el sitio (ODC).

Las medidas de viabilidad incluirán: 1) tasa de inscripción de parejas de personas con discapacidad y socios en el cuidado; 2) número de contactos entre ODC y díadas; y 3) requisitos de tiempo para que los ODC implementen DICE (según lo estimado por los ODC y corroborado por notas clínicas).

La aceptabilidad se medirá por las tasas de aceptación de las recomendaciones de estrategias de la ODC para BPSD (generadas por el uso de DICE) entre díadas, así como por otros proveedores dentro de la práctica de atención primaria. Se realizarán entrevistas de salida de los participantes (ODC, otros proveedores y socios de atención) para profundizar aún más el conocimiento de la aceptabilidad de la intervención y los desafíos de implementación.

Resultados clínicos: todos los sitios clínicos de UCD (pacientes hospitalizados y ambulatorios) utilizan el mismo EMR (EPIC), por lo que determinar los resultados clínicos será uniforme en todas las clínicas. El resultado clínico primario es la viabilidad de medir el uso de medicamentos psicotrópicos. El uso medio de medicamentos psicotrópicos de los participantes de las PLWD durante el período de intervención se comparará con controles históricos (tasa media de uso de medicamentos entre las PLWD para las cuatro clínicas participantes en los 6 meses anteriores a la intervención). Los resultados clínicos secundarios serán la viabilidad de medir las tasas de hospitalizaciones, visitas al servicio de urgencias y colocación en hogares de ancianos determinadas a partir del EMR. La utilización media de la atención médica de los participantes con discapacidad durante el período de intervención se comparará con controles históricos (tasa media en los 6 meses anteriores a la intervención). La viabilidad de obtener la variable de ubicación en un hogar de ancianos del EMR se establecerá durante este estudio piloto determinando la ubicación en un hogar de ancianos por parte de los cuidadores y luego determinando si posteriormente se registra en el EMR.

Intervenciones y duración La intervención del enfoque DICE se pondrá a prueba durante 6 meses durante el período de estudio. Como se indicó anteriormente, el uso medio de medicamentos psicotrópicos de los participantes de las PLWD durante el período de intervención se comparará con los controles históricos (tasa media de uso de medicamentos entre las PLWD para las cuatro clínicas participantes en los 6 meses anteriores a la intervención). Los resultados clínicos secundarios serán la viabilidad de medir las tasas de hospitalizaciones, visitas al servicio de urgencias y colocación en hogares de ancianos determinadas a partir del EMR. La utilización media de la atención médica de los participantes con discapacidad durante el período de intervención se comparará con controles históricos (tasa media en los 6 meses anteriores a la intervención).

Tamaño de la muestra y población Los investigadores examinarán los datos de 4 clínicas para evaluar la viabilidad de un estudio en varios sitios. Los investigadores seleccionaron 25 díadas por clínica como tamaño de muestra (n total = 100) para tener la capacidad de examinar medidas de viabilidad dentro de la clínica, así como entre clínicas, con cierta precisión. Por ejemplo, el grado de precisión en torno a una tasa de inscripción del 75% en general es del 18% (ancho del intervalo de confianza del 95%), lo que permite un margen de error general más estrecho. Dentro de la clínica, la precisión es mayor (ancho del intervalo de confianza del 95%: 36%), lo que sugiere más incertidumbre, pero nos permite examinar la inscripción específica de la clínica para garantizar que haya coherencia entre las clínicas.