Ograniczanie niewłaściwego stosowania leków w przypadku BPSD

STRESZCZAĆ

Struktura interwencji, protokół wdrożenia, plan monitorowania wierności/przestrzegania:

W ramach tego badania badacze udoskonalą i będą pilotować zastosowanie podejścia DICE (DICE) w 4 klinikach podstawowej opieki zdrowotnej poprzez: (a) wykorzystanie istniejącego personelu kliniki do dostarczania DICE diadom partnerzy opiekuńczy-PLWD; (b) wykorzystywanie zasobów elektronicznych do identyfikacji i rekrutacji diad partnerów opiekujących się osobami niepełnosprawnymi, w oparciu o istotne klinicznie i minimalne kryteria włączenia/wykluczenia; oraz c) ocenę klinicznie istotnych wyników z wykorzystaniem elektronicznej dokumentacji medycznej (EMR). DICE zostanie wdrożony w czterech dużych klinikach podstawowej opieki zdrowotnej w ramach systemu opieki zdrowotnej UCD przez okres 6 miesięcy (n=100 diad partnerów PLWD zajmujących się opieką; 25 diad na ośrodek, co umożliwi porównanie wdrożenia i wyników według charakterystyki ośrodka). Kluczowymi „mistrzami badań” w każdej z czterech klinik podstawowej opieki zdrowotnej będą licencjonowana pielęgniarka przydzielona do każdej kliniki, która będzie pełnić funkcję lokalnego koordynatora DICE (ODC).

Jako badanie o minimalnym ryzyku wbudowane w praktyki podstawowej opieki zdrowotnej, badacze planują uzyskać zrzeczenie się świadomej zgody dla osób niepełnosprawnych, partnerów opieki i personelu kliniki, aby tam, gdzie to możliwe, ograniczyć wprowadzanie sztucznych zasobów lub uprzedzeń w zakresie opieki. Dodatkowo zostanie uzyskane zwolnienie z ustawy o przenośności ubezpieczenia zdrowotnego (HIPAA) w celu identyfikacji pacjenta (patrz a. poniżej) i ustalenia wyniku na podstawie EMR. Gromadzone będą minimalne dane dotyczące zdrowia osobistego (PHI). W momencie sfinalizowania umowy Wewnętrzna Komisja Rewizyjna (IRB), która dokona ustaleń zgodnie z HIPAA, lub, jeśli to konieczne, IRB UC Davis dokona ustaleń zgodnie z HIPAA przed wydaniem potwierdzenia polegania na zewnętrznej IRB.

Śledczy porozumieli się z przełożonymi LVN z Uniwersytetu Kalifornijskiego (Ms. Elder i pani Skillsky) do przeprowadzenia 6-godzinnego szkolenia dla wszystkich LVN jednego dnia. Będzie to hybryda bezpośredniego spotkania (sesja inauguracyjna i sesja burzy mózgów na zakończenie) oraz wspólnego oglądania modułów online w auli kampusu. Następnie klinicyści zastosują to podejście w przypadku „testowym” w 2–3 miesiącu badania, podczas których w razie potrzeby wezmą udział w coachingu z trenerem DICE (psychiatrą geriatrycznym i specjalistą ds. edukacji), aby upewnić się, że wiernie stosują to podejście. Trener DICE będzie także dostępny w razie potrzeby w celu coachingu przez pozostałą część badania w zakresie pytań związanych z podejściem. Wykazano, że manualizacja i szkolenie połączone z dalszym coachingiem to skuteczne strategie wdrażania, które mogą zwiększyć wierność wdrażania programu opartego na dowodach. Inni pracownicy kliniki (pracownicy socjalni i PCP (podstawowa opieka zdrowotna)) również otrzymają podręcznik, e-mail z opisem badania i zostaną zaproszeni do szkolenia za pośrednictwem strony internetowej lub szkolenia na miejscu. Po szkoleniu i konsultacjach w sprawie przypadków ODC będą następnie stosować podejście DICE w przypadku każdej osoby PLWD, którą napotkają w 6-miesięcznym okresie badania (miesiące 4–9). Podstawowe wskaźniki wyników zostaną zebrane przy użyciu elektronicznej dokumentacji medycznej oraz poprzez oszacowanie czasu poświęconego na podejście i strategie uzyskane z notatek klinicznych.

Lekarze spotkają się telefonicznie z diadą partnerów PLWD-Care, aby ustalić, czy występuje jakiekolwiek BPSD. Jeżeli obecnie nie występuje BPSD, ODC przeszkoli partnera opieki na temat DICE, w tym minimalizowania czynników ryzyka w celu zapobiegania zachowaniom, oraz zaplanuje kontynuację monitorowania (26) pod kątem BPSD przez 6-miesięczny okres badania. Jeśli wystąpi BPSD, uruchomione zostaną kroki „Opisz” i „Zbadaj” w DICE.

Każdy etap DICE zostanie udokumentowany przez klinicystów w notatce klinicznej w EMR. Na etapie „Opisz” ODC uzyska dokładną charakterystykę zachowania i kontekstu, w jakim ono występuje, a także określi ilościowo częstotliwość i nasilenie najbardziej kłopotliwego zachowania (zgodnie z definicją partnera opieki) za pomocą jednoelementowego pytanie, które badacze stosowali podczas wcześniejszych szkoleń (16, 17): „Proszę ocenić od 0 do 4 nasilenie i częstotliwość zachowania (0 = żadne lub nigdy; 1 = łagodne i/lub sporadyczne; 2 = umiarkowane i/lub czasami; 3=ciężkie i/lub częste oraz 4=bardzo poważne i/lub występujące codziennie). Jeśli intensywność i częstotliwość są różne, wybierz wyższy wynik (np. zachowanie, które jest codzienne, ale łagodne, powinno zostać ocenione na 4)”. Na etapie „Zbadaj” ODC zidentyfikuje możliwe przyczyny zachowania, które można modyfikować.

Na podstawie informacji uzyskanych na etapach „Opisz” i „Zbadaj” ODC będzie współpracować z partnerem opiekuńczym w celu stworzenia i wdrożenia planu leczenia w celu opanowania BPSD. ODC przeprowadzi burzę mózgów z partnerem opiekującym się (np. jakie zajęcia sprawiają przyjemność osobie niepełnosprawnej) i poinstruuj partnera opieki w zakresie strategii behawioralnych i środowiskowych. Podejścia te mogą obejmować poprawę skutecznej komunikacji z osobami niepełnosprawnymi, tworzenie znaczących działań, radzenie sobie z wyzwaniami środowiskowymi, w tym zapewnienie bezpieczeństwa, oraz upraszczanie zadań i tworzenie ustrukturyzowanych procedur. W razie potrzeby ODC skonsultuje się także z innym właściwym personelem kliniki w sprawie opracowania planu leczenia; na przykład plan może obejmować ocenę i leczenie infekcji, zaparć lub bólu przez usługodawcę. Z wcześniejszych doświadczeń z DICE wynika, że ​​te pierwsze trzy kroki (opisz, zbadaj, utwórz) można wykonać w 30 minut.

Po etapie „Utwórz” i po dwutygodniowym kontakcie telefonicznym ODC przystąpi do etapu „Oceny” z partnerem terapii, podczas którego ODC ustali, czy zastosowano zalecane strategie i ich skuteczność. Skuteczność będzie mierzona poprzez powtórzenie pytania dotyczącego częstotliwości/dotkliwości zadawanego partnerowi opieki w „Opisz”, tak aby wpływ strategii można było ocenić ilościowo, porównując wyniki przed i po strategii po 2 tygodniach; wszelkie przesunięcia wyniku w dół zostaną uznane za skuteczne. , Jeśli strategie wygenerowane przez DICE okazały się skuteczne, ODC będzie monitorować i badać BPSD w ramach comiesięcznych kontaktów. Jeśli strategie wygenerowane przez DICE nie okazały się skuteczne, ODC rozwiąże problem wraz z partnerem opiekującym się i innymi członkami zespołu, aby ustalić, czy a) strategie zostały zastosowane i jeśli tak; lub b) jeśli strategie nie są skuteczne i potrzebne są dodatkowe rekomendacje „Utwórz”. Ponadto trener DICE (MB) będzie dostępny dla ODC w celu coachingu dotyczącego podejścia DICE, jeśli zajdzie taka potrzeba w okresie trwania badania.

Tytuł badania Szkolenie specjalistów zajmujących się opieką nad osobami z demencją, aby pomagali partnerom opieki w ulepszeniu leczenia BPSD przy użyciu podejścia DICE

Cele Podstawowe: Pilotażowe wdrożenie kliniczne podejścia DICE, aby nie tylko zapewnić klinicystom narzędzia do rozwiązywania problemów behawioralnych u pacjentów z PLWD za pośrednictwem ich opiekunów, ale także określić wykonalność ustalenia i przeanalizowania pierwotnych (stosowanie leków psychotropowych) i drugorzędnych wyników klinicznych ( hospitalizacje, oddział ratunkowy SOR) wizyty i umieszczanie osób PLWD w domach opieki), w tym czy różnią się one dla uczestników kolorowych.

Drugorzędne: Informacje o projekcie przyszłego ePCT na dużą skalę (inżynieria, zaopatrzenie, budownictwo, pod klucz), w tym jego znaczenie dla osób z różnych środowisk rasowych, etnicznych, społeczno-ekonomicznych i edukacyjnych, które żyją z demencją i ich partnerów opiekuńczych . DICE koncentruje się na ograniczaniu „odruchowego” stosowania leków psychiatrycznych w celu uspokojenia wśród osób PLWD, szczególnie gdy podstawowe przyczyny BPSD (np. infekcja; ból; stresujące środowisko) nie zostały zbadane.

Projekt i wyniki W tym badaniu badacze udoskonalą i będą pilotować zastosowanie DICE w 4 klinikach podstawowej opieki zdrowotnej poprzez: (a) wykorzystanie istniejącego personelu kliniki do dostarczania DICE diadom partnerzy opiekuńczy-PLWD; (b) wykorzystywanie zasobów elektronicznych do identyfikacji i rekrutacji diad partnerów opiekujących się osobami niepełnosprawnymi, w oparciu o istotne klinicznie i minimalne kryteria włączenia/wykluczenia; oraz c) ocenę klinicznie istotnych wyników z wykorzystaniem elektronicznej dokumentacji medycznej (EMR). DICE zostanie wdrożony w czterech dużych klinikach podstawowej opieki zdrowotnej w ramach systemu opieki zdrowotnej UCD przez okres 6 miesięcy (n=100 diad partnerów PLWD zajmujących się opieką; 25 diad na ośrodek, co umożliwi porównanie wdrożenia i wyników według charakterystyki ośrodka). Kluczowymi „mistrzami badań” w każdej z czterech klinik podstawowej opieki zdrowotnej będą licencjonowana pielęgniarka (LVN) przydzielona do każdej kliniki, która będzie pełnić funkcję lokalnego koordynatora DICE (ODC).

Mierniki wykonalności będą obejmować: 1) wskaźnik zapisów diad partnerów PLWD do opieki; 2) liczba kontaktów ODC z diadami; oraz 3) wymagania czasowe dla ODC wdrażających DICE (oszacowane przez ODC i potwierdzone notatkami klinicznymi).

Akceptowalność będzie mierzona na podstawie wskaźników akceptacji zaleceń ODC dotyczących strategii BPSD (opracowanych przy użyciu DICE) wśród diad, a także przez innych świadczeniodawców w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. Wywiady końcowe z uczestnikami (ODC, innymi świadczeniodawcami i partnerami opieki) zostaną przeprowadzone w celu dalszego pogłębienia wiedzy na temat akceptowalności interwencji i wyzwań związanych z jej wdrażaniem.

Wyniki kliniczne: wszystkie ośrodki kliniczne UCD (szpitalne i ambulatoryjne) korzystają z tego samego EMR (EPIC), więc ustalanie wyników klinicznych będzie jednolite we wszystkich klinikach. Podstawowym wynikiem klinicznym jest możliwość pomiaru stosowania leków psychotropowych. Średnie zażywanie leków psychotropowych przez uczestników PLWD w okresie interwencji zostanie porównane z historycznymi kontrolami (średni wskaźnik zażywania leków przez PLWD w czterech uczestniczących klinikach w ciągu 6 miesięcy poprzedzających interwencję). Drugorzędnymi wynikami klinicznymi będzie możliwość pomiaru wskaźników hospitalizacji, wizyt na SOR i umieszczania w domach opieki na podstawie EMR. Średnie wykorzystanie opieki zdrowotnej przez uczestnika PLWD w okresie interwencji zostanie porównane z historycznymi kontrolami (średni wskaźnik w ciągu 6 miesięcy poprzedzających interwencję). Możliwość uzyskania zmiennej dotyczącej miejsca zamieszkania w domu opieki z EMR zostanie ustalona podczas tego badania pilotażowego poprzez sprawdzenie miejsca zamieszkania w domu opieki od partnerów opiekujących się, a następnie ustalenie, czy zostanie ono następnie zarejestrowane w EMR.

Interwencje i czas trwania Interwencja oparta na podejściu DICE będzie pilotażowa przez 6 miesięcy w okresie badania. Jak powyżej, średnie zażywanie leków psychotropowych przez uczestników PLWD w okresie interwencji zostanie porównane z historycznymi kontrolami (średni wskaźnik zażywania leków przez PLWD w czterech uczestniczących klinikach w ciągu 6 miesięcy przed interwencją). Drugorzędnymi wynikami klinicznymi będzie możliwość pomiaru wskaźników hospitalizacji, wizyt na SOR i umieszczania w domach opieki na podstawie EMR. Średnie wykorzystanie opieki zdrowotnej przez uczestnika PLWD w okresie interwencji zostanie porównane z historycznymi kontrolami (średni wskaźnik w ciągu 6 miesięcy poprzedzających interwencję).

Wielkość próby i populacja Badacze przeanalizują dane z 4 klinik, aby ocenić wykonalność badania wieloośrodkowego. Badacze wybrali 25 diad na klinikę jako wielkość próby (łącznie n=100), aby móc z pewną dokładnością zbadać mierniki wykonalności zarówno w obrębie kliniki, jak i całej kliniki. Na przykład stopień dokładności w przypadku ogólnego współczynnika zapisów wynoszącego 75% wynosi 18% (szerokość 95% przedziału ufności), co pozwala na ogólnie mniejszy margines błędu. W obrębie kliniki dokładność jest większa (szerokość przedziału ufności 95% 36%), co sugeruje większą niepewność, ale pozwala nam zbadać rekrutację specyficzną dla kliniki, aby zapewnić spójność między klinikami.