歯科インプラント周囲の歯肉増強の体積評価

はじめに 歯科インプラントの前庭面における適切な軟組織の厚さは、満足のいくインプラントの生着と審美的な結果にとって非常に重要です。 この目的を追求するために、インプラント周囲の歯肉を増強するために、自家軟組織移植、異種コラーゲンマトリックス、無細胞真皮マトリックス、ロール/椎弓根皮弁法などの数多くの外科的処置が採用されてきましたが、入手可能なデータでは明確に理解するのに十分ではありません。どのテクニックが最良の結果をもたらすかを示します。

1980 年にエイブラムスによって最初に提案され、その後改良されたパウチ ロール技術は、移植された皮弁の血管分布を維持し、その生存を大幅に促進するため、特に効果的です。 これらの処置のほとんどは、メスを使用して歯肉弁の形を整え、角化した上皮層を除去しますが、この従来のパウチロール技術では、皮弁の厚さが 3 mm 以上必要であり、手でメスを使って歯肉切除を行うのは非常に困難であるという事実によって妨げられています。 -下にある結合組織を損傷することなく上皮化するため、出血が引き起こされ、長期的には瘢痕が残りやすくなります。 最近では、これらの問題の解決策として、レーザー支援上皮光アブレーションが提案されています。 実際、810 nm の波長 (λ) で動作するダイオード レーザーは、いくつかの歯周治療目的での選択的脱上皮化に成功しています。 歯肉退縮欠損、歯肉の色素沈着過剰、慢性歯周炎におけるポケット内/外の除染、埋没インプラント露出のための第二段階手術への配置のための口蓋移植。 レーザー光アブレーションには、いくつかの利点があります。すなわち、優れた止血により手術野が乾燥し、術野の視界が良好になること、組織表面の滅菌、および下にある固有層の損傷や炎症を最小限に抑えながら歯肉上皮に限定された浅い浸透が挙げられます。 この観点から、我々は、軽度の前庭隆起欠損症に対して、ダイオードレーザーフォトアブレーション（λ 810 nm）と従来のロールフラップ技術を組み合わせることに成功しました。予備的な限られた一連の患者（n=3）において、この改良された方法により、治癒が早く、臨床的にも満足のいく結果が得られ、審美的な結果が得られ、補綴物の修復が迅速に行われ、局所的または全身的な鎮痛は必要ありません。 本研究は、一方では症例シリーズを拡大して予備的な所見を強化することを目的としており、他方では、このレーザー支援ロールフラップ手術のもう一つの重要な臨床転帰パラメータ、すなわち実際の客観的な歯肉軟組織の経時的増大を評価することを目的としている。 この目的のために、デジタル口腔内スキャンによって取得された治療領域の体積が測定され、適切な 3D ソフトウェアによって分析され、ロールフラップ手術およびインプラント埋入前と 12 か月の追跡調査時に比較されました。 患者の術後の不快感と美的満足度も評価されました。

材料と方法

体積測定と分析 - レーザー補助ロールフラップ増強術前後の前庭歯肉の体積変化を、口腔内スキャナー (Dentsply Syrona、イタリア、ローマ) と 3D で撮影したデジタル口腔内スキャン印象で評価および比較しました。再構成ソフトウェア (Exocad、ダルムシュタット、ドイツ)。 可能性のある偏差を減らし、3D 解析の精度を高めるために、完全な歯列弓の代わりに象限スキャンが記録されました。 これらは標準テッセレーション言語 (STL) 形式に変換されました。 術前および術後の STL ファイルは、適切なソフトウェア (Rhyno3D、ワシントン DC、米国) で分析する前に、ランドマークとして 10 個の再現可能な解剖学的点を選択することによって収集、位置合わせ、重ね合わせられました。 このソフトウェアにより、i) 正確な 3D 関心領域 (ROI) の境界を設定すること、ii) 測定中に 2 つの時点、つまり手術前 (0 日目) と 12 か月の追跡調査で取得した同じ ROI を重ね合わせることが可能になりました。 2 つの対応する ROI のボリュームを測定し、異なる時点での差異を客観的に評価します。 選択された各 ROI は、単一または複数のインプラント部位に対応します。 以前の研究によると、単一インプラント部位の ROI は、次の基準を使用して前庭歯肉側面で境界が定められました。

1. 水平な冠状境界としての歯肉とインプラントのマージン（またはインプラント埋入前の場合は冠状歯肉隆起）。
2. 水平の根尖境界としての粘膜と歯肉の接合部。
3. 2 本の垂直線。外科的皮弁切開部の 2 mm 脇にあり、近心および遠心境界として歯間乳頭の中点に対応します。

口腔の解剖学的構造の個人差により、ROI は患者間で明らかに異なりますが、同じ患者では連続する時点では実質的に同一でした。 ソフトウェアは、STL ファイル間の空間解像度 ±50 nm に設定されました。このようにして、マージされた STL ファイル内の 50 nm 未満の変動は無視できるか、まったくないが、視覚的な疑似カラー範囲で緑色に見えます。 この方法の再現性を評価するために、訓練を受けた盲検検査官 (M.P.) が 1 週間間隔で 2 回の測定を実施しました。クラス内相関係数は 0.87 (95% CI 0.82-0.91) でした。

各患者において、0 日目と 12 か月目に測定された 2 つの ROI 体積 (立方 mm) を比較して、前庭歯肉軟組織の経時的変化を評価しました。 Exocad ソフトウェアでは、線形寸法変化 (LD)、つまり、歯肉自由縁と粘膜歯肉接合部の間をたどった垂直正中線に沿って 1、3、5 mm で測定された 2 つの ROI 表面間の直線距離 (mm) を決定することもできました。 、以前に報告されたように。

インプラント周囲の臨床パラメータとキャリブレーション - 12 か月後に、訓練を受けた盲検検査官 (L.L.) がインプラントごとに 6 部位 (頬側 3 ヶ所、口蓋側 3 ヶ所) で PD と BoP (プローブ後 30 秒以内) および PI (はい/いいえ、インプラントあたり 4 部位）、約 0.3 N の力で従来の手動歯周プローブ（PCP15、Hu-Friedy、ミラノ、イタリア）を使用します。 24 時間間隔で取得した 1 回目と 2 回目の測定間の適合率が 90% 以上の場合、オペレーターの校正は満足のいくものであると見なされます。

主な結果変数

1. 0 日目から 12 か月の間の ROI 領域の客観的に測定可能な体積変化 (立方 mm)。
2. 0日目から12か月の間のROI領域の客観的に測定可能な線形寸法変化（LD、mm）。

二次的な結果変数

1. 歯周探査深さPD（mm）の変化
2. BoP 検査時の歯周出血の変化 (はい/いいえ)、
3. プラークインデックス PI の変化 (はい/いいえ)
4. 手術中および術後期間の不快感と痛みの主観的な認識。手術の 5 時間後とその後 7 日間毎朝実施される Visual Analogue Scale (VAS) アンケートによって半定量的に評価されます (スコア: 0、痛みなしから 10、非常に痛い）;
5. 服用した鎮痛剤（数値）。
6. 再度同じ治療を受ける意思があるか（はい/いいえ）。
7. 12か月後のインプラント周囲と天然歯肉の色と質感の違い。話す距離から鏡に向かって患者が主観的に評価した（見える/見えない）。

術者 - レーザー支援ロールフラップ技術は、歯周外科、インプラント歯科、歯科レーザー技術の使用に関する長年にわたる専門知識を持つ歯科医師 (M.G) によって実行されました。

外科的治療 - 提供されたレーザー支援ロールフラップ技術は、前述のように実行されました。 それは次の手順で構成されていました。

1. ∅ 600-nm の λ 810 nm ダイオード GaAlAs レーザー (4x4 Dental Laser System, General Project Ltd., Montespertoli, Florence, Italy) を使用した、カバー スクリューの直径より 2 mm 大きい前庭歯肉領域の脱上皮化。 μm 光ファイバー、次のように設定: パルスモード、周波数 8,000 Hz、パルスエネルギー 69 μJ、パルス持続時間 18 μs、0.6 W に相当
2. 平均出力（ピーク 3.8 W）および 40 J/平方 cm の照射エネルギー。 光アブレーションは、組織の過熱と損傷を防ぐために気流冷却とサーモグラフィーフィードバックの下、約 2.5 mm/s の一定速度でファイバー先端接触モードで実行されました。 この手順は、高解像度実体顕微鏡 (Extaro 300、Zeiss、ミラノ、イタリア) の下で行われました。
3. 光切除した粘膜の全層の U 字型切開は、パルスエネルギー 22 μJ、ピーク出力 3​​.14 W、周波数 20 kHz、パルス幅 7 μs に設定され、接触モードで、 ∅ 300μm光ファイバー。 皮弁の変位を容易にするために、切開マージンを前庭歯肉まで 2 ～ 3 mm 延長しました。
4. 全層皮弁を前庭嚢内に持ち上げて回転させます。外科用縫合糸は使用しません。
5. アバットメントや組織を調整して、軟組織や骨の干渉を緩和または除去します。
6. チタン アバットメントまたはヒーリング アバットメントのインプラントへの接続。 局所麻酔の終了からチタン製アバットメントの接続までの外科手術の全体時間を測定しました。

術後の指示と補綴物の治療 - 局所的または全身的な抗生物質、トリクロサン、クロルヘキシジン、またはその他の消毒剤を含むうがい薬や歯磨き粉は処方されませんでした。 患者には、手術後約6時間は治療部位のブラッシングを避け、その後は通常の口腔衛生を行うよう指示された。

一時的なクラウンの適用と最終的なリハビリテーションを含む補綴治療は、標準的な治療計画に従って実行されました。

統計分析 - これは、Prism5 ソフトウェア (GraphPad、ボストン、マサチューセッツ州、米国) を使用して実行されました。 各治療されたインプラント/歯の部位の ROI が分析の単位とされました。 治療前 (0 日目) と 12 か月の追跡調査時に測定した ROI 体積の差 (平均 ± SEM) を、対応のある値のスチューデント t 検定によって統計的に分析しました。 p 値 ≤0.05 は有意であるとみなされました。