Объемная оценка увеличения десны вокруг зубных имплантатов

Введение Адекватная толщина мягких тканей в вестибулярной части дентальных имплантатов имеет решающее значение для удовлетворительного приживления имплантата и эстетического результата. Для достижения этой цели были приняты многочисленные хирургические процедуры для увеличения десны вокруг имплантата, в том числе аутологичная пластика мягких тканей, ксеногенный коллагеновый матрикс, бесклеточный дермальный матрикс и методы лоскута на ножке: однако имеющихся данных недостаточно, чтобы четко укажите, какой метод дает наилучшие результаты.

Техника скручивания мешочка, первоначально предложенная Абрамсом в 1980 году и впоследствии усовершенствованная, особенно эффективна, поскольку поддерживает васкуляризацию трансплантированного лоскута, что значительно облегчает его приживаемость. В большинстве этих процедур используется скальпель для формирования лоскута и удаления ороговевшего эпителиального слоя, но эта традиционная техника скатывания мешочка затруднена тем фактом, что толщина лоскута должна быть не менее 3 мм, и очень сложно выполнить десневую десен ручным скальпелем. -эпителизация без повреждения подлежащей соединительной ткани, тем самым вызывая кровотечение и предрасполагая к образованию рубцов в долгосрочной перспективе. Совсем недавно в качестве возможного решения этих проблем была предложена лазерная фотоабляция эпителия. Фактически, диодный лазер, работающий с длиной волны 810 нм (λ), успешно использовался для селективной деэпителизации в нескольких целях пародонтальной терапии, например. небные трансплантаты при дефектах рецессии десны, гиперпигментации десны, обеззараживании внутренних/дополнительных карманов при хроническом периодонтите и отправке на второй этап операции по поводу обнажения скрытых имплантатов. Лазерная фотоабляция имеет ряд преимуществ, а именно превосходный гемостаз, который приводит к сухому операционному полю и лучшему обзору операционного поля, стерилизацию поверхности тканей и неглубокое проникновение, ограниченное эпителием десны, с минимальным повреждением и воспалением подлежащей собственной пластинки. На этом основании мы успешно объединили фотоабляцию диодным лазером (λ 810 нм) с традиционной техникой рулонного лоскута при легких нарушениях вестибулярного гребня: в предварительной ограниченной серии пациентов (n = 3) этот улучшенный метод привел к быстрому заживлению, удовлетворительным клиническим и эстетические результаты, быстрое протезирование и отсутствие необходимости в местных или системных анальгетиках. Настоящее исследование направлено, с одной стороны, на расширение серии случаев для консолидации предварительных результатов, с другой стороны, на оценку другого ключевого параметра клинического результата этой процедуры с использованием лазерного лоскута, а именно фактического, объективного увеличения мягких тканей десны с течением времени. С этой целью объем обработанных участков, полученный с помощью цифрового внутриротового сканирования, измерялся и анализировался с помощью соответствующего 3D-программного обеспечения и сравнивался перед операцией по переворачиванию лоскута и установкой имплантата, а также после 12-месячного наблюдения. Также оценивались послеоперационный дискомфорт и эстетическая удовлетворенность пациентов.

Материал и методы

Объемные измерения и анализ. Изменения объема вестибулярной десны до и после лазерной аугментации роликовыми лоскутами оценивались и сравнивались с помощью цифровых внутриротовых сканирующих оттисков, полученных с помощью внутриротового сканера (Dentsply Syrona, Рим, Италия) и 3D. программное обеспечение для реконструкции (Exocad, Дармштадт, Германия). Чтобы уменьшить возможные отклонения и обеспечить более высокую точность 3D-анализа, записывались квадрантные, а не полнодуговые сканы. Они были преобразованы в формат стандартного языка тесселяции (STL). До и послеоперационные файлы STL собирали, выравнивали и накладывали путем выбора 10 воспроизводимых анатомических точек в качестве ориентиров перед анализом с помощью соответствующего программного обеспечения (Rhyno3D, Вашингтон, округ Колумбия, США). Это программное обеспечение позволило: i) точно разграничить интересующую область (ROI) в 3D; ii) наложить одну и ту же ROI, взятую в двух временных точках, т. е. перед операцией (день 0) и через 12 месяцев наблюдения, одновременно измеряя объем двух соответствующих ROI и объективно оценить их различия в разные моменты времени. Каждая выбранная область интереса соответствовала одному или нескольким местам имплантации. Согласно предыдущим исследованиям, рентабельность инвестиций в одиночные имплантаты была разграничена с вестибулярно-десневой стороны с использованием следующих критериев:

1. край десны до имплантата (или коронковый десневой гребень, если до установки имплантата) как горизонтальная корональная граница;
2. слизисто-десневое соединение в виде горизонтальной апикальной границы;
3. две вертикальные линии, расположенные на расстоянии 2 мм от разреза хирургического лоскута и соответствующие середине межзубных сосочков, в качестве мезиальной и дистальной границ.

Из-за индивидуальных различий в анатомии полости рта рентабельность инвестиций явно различалась у разных пациентов, но практически идентична у одного и того же пациента в последовательные моменты времени. Программное обеспечение было настроено на пространственное разрешение ±50 нм между файлами STL: таким образом незначительные изменения или их отсутствие <50 нм в объединенном файле STL выглядели зелеными в визуальном псевдоцветовом диапазоне. Для оценки воспроизводимости метода обученный слепой эксперт (МП) провел 2 измерения с интервалом в 1 неделю: коэффициент внутриклассовой корреляции составил 0,87 (95% ДИ 0,82-0,91).

У каждого пациента сравнивались 2 объема ROI (кубические мм), измеренные в день 0 и через 12 месяцев, чтобы оценить изменения мягких тканей вестибулярной десны с течением времени. Программное обеспечение Exocad также позволило определить линейные изменения размеров (LD), то есть линейное расстояние (мм) между двумя поверхностями области интереса, измеренное на 1, 3 и 5 мм вдоль вертикальной средней линии, прослеживаемой между свободным краем десны и слизисто-десневым соединением. , как сообщалось ранее.

Клинические параметры периимплантата и калибровка. Через 12 месяцев обученный и слепой эксперт (LL) оценил PD и BoP (в течение 30 секунд после зондирования) в 6 местах на имплантат (3 буккальных, 3 небных) и PI (да/нет, 4 места на имплантат), используя обычный ручной пародонтальный зонд (PCP15, Hu-Friedy, Милан, Италия) с усилием около 0,3 Н. Калибровка оператором считалась удовлетворительной, если процент совпадения между первым и вторым измерениями, выполненными с интервалом в 24 часа, составлял ≥ 90%.

Первичные переменные результата

1. Объективно измеримые объемные изменения (кубические мм) областей ROI в период от 0 до 12 месяцев.
2. Объективно измеримые линейные изменения размеров (LD, мм) областей ROI в период от 0 до 12 месяцев;

Вторичные переменные результата

1. Изменение глубины пародонтального зондирования PD (мм)
2. Изменения пародонтального кровотечения при зондировании БоП (да/нет),
3. Изменения индекса зубного налета PI (да/нет)
4. Субъективное восприятие дискомфорта и боли во время операции и в послеоперационном периоде, полуколичественно оцениваемое с помощью опросников по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), вводимых через 5 часов после операции и каждое утро в течение следующих 7 дней (оценка: от 0, отсутствие боли до 10, чрезвычайно болезненно);
5. принятые анальгетики (количество);
6. готовность снова пройти такое же лечение (да/нет).
7. Различия в цвете и текстуре между периимплантатом и естественной десной через 12 месяцев, субъективно оцененные пациентами перед зеркалом с расстояния разговора (видимый/невидимый).

Операторы. Лазерная техника рулонного лоскута была выполнена практикующим стоматологом (M.G), имеющим многолетний опыт в пародонтальной хирургии, имплантологии и использовании стоматологических лазерных технологий.

Хирургическое лечение. Методика рулонного лоскута с помощью лазера была выполнена, как описано ранее. Оно заключалось в следующих шагах:

1. Деэпителизация вестибулярной области десны, на 2 мм больше диаметра винта-заглушки, с использованием диодного лазера GaAlAs с длиной волны 810 нм (4x4 Dental Laser System, General Project Ltd., Монтеспертоли, Флоренция, Италия), оснащенного лазером ∅ 600-мм. мкм оптоволокна и настроены следующим образом: импульсный режим, частота 8000 Гц, энергия импульса 69 мкДж, длительность импульса 18 мкс, что соответствует 0,6 Вт.
2. средняя мощность (пиковая 3,8 Вт) и энергия облучения 40 Дж/кв. см. Фотоабляцию проводили в контактном режиме кончика волокна с постоянной скоростью около 2,5 мм/с при охлаждении потоком воздуха и термографической обратной связью для предотвращения перегрева и повреждения тканей. Процедура проводилась под стереомикроскопом высокого разрешения (Extaro 300, Zeiss, Милан, Италия).
3. Полнослойный U-образный разрез фотоаблированной слизистой оболочки выполнялся той же диодной лазерной установкой с длиной волны 810 нм при энергии импульса 22 мкДж, пиковой мощности 3,14 Вт, частоте 20 кГц, длительности импульса 7 мкс, в контактном режиме и оснащенном Оптическое волокно ∅ 300 мкм. Края разреза были расширены до вестибулярной десны на 2–3 мм для облегчения смещения лоскута.
4. Поднятие и скатывание полнослойного лоскута в вестибулярный мешочек, без хирургических швов.
5. Устраните или устраните любые помехи мягких тканей или костей, отрегулировав абатмент или ткани.
6. Соединение титановых абатментов или формирователя десны с имплантатами. Измеряли общее время хирургической процедуры, начиная с момента окончания местной анестезии и до установки титанового абатмента.

Послеоперационные инструкции и протезирование. Никакие местные или системные антибиотики, жидкости для полоскания рта или зубные пасты, содержащие триклозан, хлоргексидин или другие дезинфицирующие средства, не назначались. Пациентам было рекомендовано избегать чистки обработанной зоны в течение примерно 6 часов после операции, а затем выполнять обычную гигиену полости рта.

Протезирование, включая установку временной коронки и окончательную реабилитацию, проводилось по стандартной схеме лечения.

Статистический анализ. Его проводили с помощью программного обеспечения Prism5 (GraphPad, Бостон, Массачусетс, США). За единицу анализа принимали рентабельность инвестиций каждого обработанного участка имплантата/зуба. Различия в объемах рентабельности инвестиций (среднее значение ±SEM), измеренных до лечения (день 0) и через 12 месяцев наблюдения, были статистически проанализированы с помощью t-критерия Стьюдента для парных значений. Значение p<0,05 считалось значимым.