慢性特発性血小板減少性紫斑病の小児における補助療法としてのビタミンDの使用 (MansouraU)

導入

免疫性血小板減少症は、血小板が宿主免疫系の標的となる自己免疫疾患です。 血小板枯渇は、血小板の表面にある糖タンパク質 (αIIb-β3 および GPIb) を標的とする自己抗体が細胞をオプソニン化し、その結果マクロファージによる破壊が起こるときに発生します。 これらの抗体は巨核球に結合して完全な成熟を妨げ、その結果血小板産生レベルが低下することもあります。

小児期のITPは、孤立性血小板減少症（血小板数<100,000/μL、白血球数、ヘモグロビン、および血液塗抹標本は正常）を特徴とします。

小児における ITP の発生率は、100,000 人年あたり約 4 ～ 8 人です。 ITP の小児の 50 ～ 65% にウイルス性疾患の最近の病歴が報告されています。 ピーク年齢は1～4歳です。 ITPは、ウイルス性呼吸器疾患のピークシーズン後の冬の終わりから春にかけてより頻繁に発生するようです。

ITP は疾患期間によって次のように分類できます。新たに診断された場合（0 ～ 3 か月）、持続性（>3 ～ 12 か月）、または慢性（>12 か月）。 「難治性」という用語は、脾臓摘出術後に症状が改善しなかった患者を指すのに使用されてきました。

現在の治療では、コルチコステロイドの静脈内投与が50～80％の症例で有効性を示していますが、治療を中止した場合、ミコフェノール酸モフェチルやアザチオプリンなどの免疫抑制剤、シクロホスファミド、および静脈内免疫グロブリン（IVIg）による寛解率は10～30％にすぎません。

抗 D 免疫グロブリンは RhD 陽性の人にのみ投与できるため、RhD 陰性の人に対する治療の選択肢は限られています。 リツキシマブも試みられており、治療法の組み合わせがある程度の成功を収めています。

患者が薬物治療に抵抗性の場合、脾臓摘出術が第 2 選択となります。 ITP のために脾臓摘出術を受けた患者の 3 分の 2 が治療に反応します。 しかし、この外科的処置により、出血、膿瘍、敗血症、血栓症、死亡などの合併症が生じる可能性があり、患者の中央値15%でITPの再発が起こります。

ビタミン D (VD) または 1,25-ジヒドロキシビタミン D は、強力な免疫調節剤である可能性があり、多くの自己免疫疾患の治療に使用できる可能性があります。 1991 年、研究者らは、細胞培養物中のインターロイキン (IL)-6 および IL-2 の産生が 1,25(OH)2D3 によって減少することを発見しました。

1,25(OH) 2D3 は IL-6 の産生と機能を阻害し、したがってリンパ球の機能を調節する可能性があると仮定されました。 ビタミン D 受容体 (VDR) の活性化は、いくつかの細胞内経路を介して免疫細胞の転写パターン、増殖、分化を変化させることが知られています。 CD4+ および CD8+ リンパ球には両方とも大量の VDR が含まれているため、1,25(OH)2D3 が免疫応答の制御に役割を果たしている可能性があると結論付けるのは合理的です。

VD 欠乏症は、新たに診断された ITP 型または慢性 ITP 型の小児に非常によく見られます。ビタミン D 欠乏症と感染症および自己免疫疾患の発生率の上昇との相関関係も報告されています。

健康な集団におけるTNF-αとVDレベルの間には逆相関があり、炎症性心疾患や関節リウマチなどの炎症性疾患に対するVDの保護関連が見られます。 ただし、VD と TNF-α の関係を正確に特徴付けるには、さらなる研究が必要です。 ビタミンD療法は、ITPなどの自己免疫疾患における抗TNF-α療法の補助として有望である可能性があります。

作業の目的:

慢性ITP小児における補助療法としてのVD補給の有効性と、血小板数および出血スコアに対するその効果を評価する。

研究ギャップ:

私たちの知る限り、慢性 ITP の小児に対する VD 補給の効果を評価したこれまでの研究はありません (症例報告のみ)。

患者と方法

ランダム化比較試験は2023年から2024年にかけて実施される予定。

1. -研究デザイン:

   症例対照介入研究（時間の経過とともに、各参加者はランダムな順序でいずれかの研究群のいずれかに登録されるようにランダム化されます）。

2. - 参加者：

   A - 含める基準:

   • 1歳から18歳までのお子様。
   • 慢性ITPと診断されました。
   • 血小板数 <100,000/microL。

   B- 除外基準:

   ● 血小板減少症のその他の原因。

   ● 急性かつ持続性の ITP。

   ● 醜形恐怖機能。

   ● 他の合併症のある患者。

3. -勉強場所:

マンスーラ大学小児病院 - 血液外来患者クリニック 4- 学習期間:

2023年から2024年までの1年間

5- 研究方法:

A- ランダム化:

1. 手順: 簡単です。
2. 割り当ての隠蔽: 連続番号が付けられた密封された封筒を使用します。 3- サンプルサイズ: パイロット研究。

B- 患者グループ:

1歳から18歳までの慢性ITP患者。 この研究では 2 つのグループに分けられます。 ● グループ A : VIT D 不全のすべての患者 (現在、多くの専門家によって 25(OH)D の推奨レベルは 30 ng/ml 以上であることが推奨されています) は、ビタミン D3 (NIVAGEN) の補充を受けます。 ITPの治療と組み合わせた補助療法として、ビタミンD3コレカルシフェロール50000IUを週1回、3か月間経口投与。

● グループ B: このグループの患者は十分な VIT D レベルを有しており、2 つのグループに分けられます。

• グループ 1 B : VIT D による ITP の標準治療を受けます。
• グループ 2 B : VIT なしで ITP の標準治療を受ける D。

グループ A とグループ 1b の各患者には、患者のコンプライアンスを記録するために患者用乳製品が提供されます。

1. 毎週の経口 VD の 75% 以上を満たしているとみなされる患者は、コンプライアンスが考慮されます (コンプライアンス良好)。
2. 50% ～ 75% を満たす患者が考慮されます (公正なコンプライアンス)。
3. 50% 未満を満たす患者は考慮されます (コンプライアンスが低い)。

C- 経歴と検査:

1. 年。
2. セックス。
3. 病気の期間。

4. 出血スコア、各患者は出血症状の検査を受け、出血スコアはすべての患者に対して行われ、表 (1) に従って成長パラメーターについて患者の評価が行われます。 表 (1): ボルトン・マグスとムーンのスケール - 重症度について出血。

   なし/軽度 ▪ 出血はまったくなく、打撲傷、点状出血、時折の軽度の鼻出血はなく、日常生活への支障はほとんど、またはまったくありません。

   中等度 ▪ 多少の粘膜出血や、より厄介な鼻出血や過多月経を伴う、より重篤な皮膚症状。

   重症 ▪ 入院や輸血を必要とする出血症状 (鼻出血、下血、月経過多、および - または頭蓋内出血)。これは生活の質に深刻な支障をきたす症状です。

5. 現在の治療法。
6. 出血の兆候がないか検査します。

D- 検査室での評価:

• 研究の開始時と毎月の完全な血液写真。
• ELISAによるビタミンDレベルの推定。

倫理的配慮:

プライバシーは、コード化された番号による患者の識別によって維持され、名前、住所、電話番号などの患者のすべての個人データは研究には表示されず、代わりに研究参加者を識別するためにコード番号が割り当てられました。

研究プロトコールはマンスーラ大学医学部の治験審査委員会の承認を得る予定である。

研究のメリットを参加者に説明しました。

研究に参加した被験者には、いつでも研究から撤退する権利がありました。

子どもを研究に登録する前に、すべての親からインフォームドコンセントが得られること。

統計分析 ：

すべてのデータは SPSS バージョン 20 を使用して収集、処理、分析されます。 定量的データは、コルモグロフ・スミルノフ検定を使用して正規性を検定した後、パラメトリックの平均±SD、ノンパラメトリックの中央値（最小値 - 最大値）として表されます。 カテゴリ変数は次のようになります。

数値とパーセンテージとして説明されます。 データに応じて適切な統計検定が適用されます。 すべての検定は両側検定であり、P 値は 0.05 未満で有意とみなされます。