Použití vitaminu D jako adjuvantní léčby u dětí s chronickou idiopatickou trombocytopenickou purpurou (MansouraU)

Úvod

Imunitní trombocytopenie je autoimunitní onemocnění, při kterém jsou krevní destičky cíleny imunitním systémem hostitele. K depleci krevních destiček dochází, když autoprotilátky zacílené na glykoproteiny (αIIb-β3 a GPIb) nacházející se na povrchu krevních destiček opsonizují buňky, což vede k destrukci makrofágy. Tyto protilátky se mohou také vázat na megakaryocyty a bránit úplnému zrání, což má za následek sníženou produkci krevních destiček.

ITP dětského věku je charakterizována izolovanou trombocytopenií (počet krevních destiček <100 000/mikroL s normálním počtem bílých krvinek, hemoglobinem a krevním nátěrem).

Incidence ITP u dětí je přibližně 4–8 na 100 000 osob za rok. Nedávná historie virového onemocnění je popsána u 50–65 % dětí s ITP. Vrcholný věk je 1-4 roky. Zdá se, že ITP se vyskytuje častěji na konci zimy a na jaře po vrcholné sezóně virových respiračních onemocnění.

ITP lze klasifikovat podle trvání onemocnění na; nově diagnostikované (0-3 měsíce), přetrvávající (>3-12 měsíců) nebo chronické (>12 měsíců). Termín "refrakterní" se používá k označení pacientů, u kterých se po splenektomii nezlepšilo.

Současná léčba zahrnuje intravenózní kortikosteroidy vykazují účinnost v 50 % až 80 % případů, ale pokud je léčba zastavena, míra remise je pouze 10 % až 30 % imunosupresiv, jako je mykofenolát mofetil a azathioprin, cyklofosfamid a intravenózní imunoglobulin (IVIg).

Anti-D imunoglobulin, který lze podávat pouze RhD-pozitivním jedincům, a tím omezuje možnosti léčby pro RhD-negativní osoby. Rituximab byl také vyzkoušen a s určitým úspěchem byly použity kombinace terapií.

Pokud jsou pacienti refrakterní na medikamentózní léčbu, je splenektomie druhou volbou; dvě třetiny pacientů, kteří podstoupí splenektomii pro ITP, na léčbu reagují. Z tohoto chirurgického zákroku však mohou vzniknout komplikace včetně krvácení, abscesu, sepse, trombózy a smrti a relapsu ITP se vyskytuje v průměru u 15 % pacientů.

Vitamin D (VD) nebo 1,25-dihydroxyvitamin D může být silným imunomodulátorem a může mít potenciální terapeutické využití u mnoha autoimunitních onemocnění. V roce 1991 vědci zjistili, že produkce interleukinu (IL)-6 a IL-2 v buněčných kulturách byla snížena o 1,25(OH)2D3.

Bylo postulováno, že 1,25(OH) 2D3 může inhibovat produkci a funkci IL-6, a proto regulovat funkce lymfocytů. Je známo, že aktivace receptorů vitaminu D (VDR) mění transkripční vzorce imunitních buněk, proliferaci a diferenciaci prostřednictvím několika intracelulárních drah. Jak CD4+, tak CD8+ lymfocyty obsahují významné množství VDR, a proto je rozumné učinit závěr, že 1,25(OH)2D3 může hrát roli v regulaci imunitní odpovědi.

Deficit VD je velmi častý u dětí buď s nově diagnostikovanou nebo chronickou formou ITP. Byla popsána i korelace mezi hypovitaminózou D a vyšším výskytem infekcí a autoimunitních onemocnění.

Existuje inverzní souvislost mezi hladinami TNF-a a VD u zdravé populace a pro VD byla nalezena ochranná asociace proti zánětlivým onemocněním, jako jsou zánětlivá onemocnění srdce a revmatoidní artritida. K přesné charakterizaci vztahu mezi VD a TNF-α je však zapotřebí více studií. Léčba vitaminem D se může jevit jako slibná jako doplněk k anti-TNF-α u autoimunitních onemocnění, jako je ITP.

Cíl práce:

Zhodnotit účinnost suplementace VD jako adjuvantní terapie u dětí s chronickou ITP a její vliv na počet krevních destiček a skóre krvácení.

Mezera ve výzkumu:

Pokud je nám známo, žádné předchozí studie hodnotící vliv suplementace VD na děti s chronickou ITP (pouze kazuistiky).

Pacienti a metody

Randomizovaná kontrolovaná studie bude provedena v období od roku 2023 do roku 2024.

1. -Studovat design:

   Případově-kontrolní intervenční studie (v průběhu času bude každý účastník randomizován tak, aby byl zařazen do jednoho z obou ramen studie v náhodném pořadí).

2. - Účastníci:

   A – Kritéria zařazení:

   • Děti od 1 roku do 18 let.
   • Diagnostikována chronická ITP.
   • Počet krevních destiček <100 000/mikroL.

   B – Kritéria vyloučení:

   ● Jiné příčiny trombocytopenie.

   ● Akutní a přetrvávající ITP.

   ● Dysmorfní funkce.

   ● Pacienti s jinými komorbiditami.

3. - Místo studia:

Univerzitní dětská nemocnice Mansoura – Hematologická ambulance. 4- Délka studia:

Více než jeden rok od roku 2023 do roku 2024

5- Metodika studie:

A- Randomizace:

1. Postup: Jednoduchý.
2. Skrytí přidělení: pomocí postupně očíslované zapečetěné obálky. 3- Velikost vzorku: pilotní studie.

B- Skupiny pacientů:

Pacienti s chronickou ITP ve věku od 1 roku do 18 let. v této studii bude rozdělena do 2 skupin ● Skupina A : Všichni pacienti s nedostatečností VIT D (preferovaná hladina 25(OH)D je nyní doporučována mnoha odborníky na > 30 ng/ml) budou dostávat doplňkový vitamín D3 (NIVAGEN Vitamin D3 Cholekalciferol 50 000 IU) perorálně jednou týdně po dobu 3 měsíců jako adjuvantní terapie v kombinaci s jejich léčbou ITP.

● Skupina B: pacienti v této skupině mají dostatečnou hladinu VIT D a budou rozděleni do 2 skupin:

• Skupina 1 B: bude dostávat standardní léčbu ITP s VIT D.
• Skupina 2 B: bude dostávat standardní léčbu ITP bez VIT D.

Každému pacientovi ve skupině A a skupině 1b bude poskytnuta mlékárna pro pacienty, aby se doložilo, jak pacient vyhovuje:

1. U pacientů, u nichž se předpokládá, že splňují > 75 % týdenního orálního VD, bude zvážena jejich compliance (dobrá compliance)
2. Budou zohledněni pacienti splňující 50 %-75 % (spravedlivá compliance).
3. Budou zohledněni pacienti splňující <50 % (špatná compliance).

C- Anamnéza a vyšetření:

1. Stáří.
2. Sex.
3. Doba trvání nemoci.

4. Skóre krvácení, Každý pacient bude vyšetřen na krvácivé projevy, u všech pacientů bude provedeno skóre krvácení a u pacientů bude vyhodnoceno růstové parametry dle tabulky (1) Tabulka (1): Stupnice Bolton-Maggs a Moon -pro závažnost krvácející.

   Žádné/mírné ▪ Žádné krvácení nebo tvorba modřin, petechie, příležitostná mírná epistaxe s velmi malým nebo žádným zásahem do každodenního života.

   Střední ▪ Závažnější kožní projevy s určitým krvácením ze sliznic a obtížnější epistaxí nebo menoragií.

   Závažné ▪ Krvácavé epizody (epistaxe, melena, menoragie a - nebo intrakraniální krvácení) vyžadující hospitalizaci a - nebo krevní transfuzi, což jsou příznaky vážně narušující kvalitu života.

5. Současná léčba.
6. Vyšetření na případné známky krvácení.

D - laboratorní vyšetření:

• Kompletní krevní obraz na začátku studie, poté měsíčně.
• Odhad hladiny vitaminu D metodou ELISA.

Etické ohledy:

Soukromí bylo zachováno identifikací pacientů pomocí kódovaných čísel a všechna soukromá data pacientů jako jméno, adresa a telefonní čísla se ve výzkumu místo toho neobjevila, bylo přiděleno kódové číslo pro identifikaci účastníka výzkumu.

Protokol studie bude podroben schválení Institutional Review Board lékařské fakulty - Mansoura University .

Podstata studie byla účastníkovi vysvětlena.

Subjekty, které byly zapojeny do výzkumu, měly právo ze studie kdykoli odstoupit.

Informovaný souhlas získaný od všech rodičů před zařazením jejich dětí do studie.

Statistická analýza :

Všechna data budou shromažďována, zpracovávána a analyzována pomocí SPSS verze 20. Kvantitativní data budou vyjádřena jako průměr ±SD pro parametrické & medián (minimum - maximum) pro neparametrické, po testování normality pomocí Kolmogrov-Smirnovova testu. Kategorické proměnné budou

popisováno jako počet a procento. Podle údajů bude použit správný statistický test. Všechny testy budou dvoustranné a hodnota P bude považována za významnou < 0,05.