Utilisation de la vitamine D comme traitement adjuvant chez les enfants atteints de purpura thrombocytopénique idiopathique chronique (MansouraU)

Introduction

La thrombocytopénie immunitaire est une maladie auto-immune dans laquelle les plaquettes sont ciblées par le système immunitaire de l'hôte. La déplétion plaquettaire se produit lorsque des auto-anticorps ciblant les glycoprotéines (αIIb-β3 et GPIb) présents à la surface des plaquettes opsonisent les cellules, entraînant leur destruction par les macrophages. Ces anticorps peuvent également se lier aux mégacaryocytes et empêcher leur maturation complète, ce qui entraîne une diminution des niveaux de production de plaquettes.

Le PTI de l'enfant est caractérisé par une thrombocytopénie isolée (nombre de plaquettes <100 000/microL avec nombre de globules blancs, hémoglobine et frottis sanguin normaux).

L'incidence du PTI chez les enfants est d'environ 4 à 8 pour 100 000 personnes-année. Des antécédents récents de maladie virale sont décrits chez 50 à 65 % des enfants atteints de PTI. L'âge maximal est de 1 à 4 ans. Le PTI semble survenir plus souvent à la fin de l’hiver et au printemps, après la haute saison des maladies respiratoires virales.

Le PTI peut être classé selon la durée de la maladie en : nouvellement diagnostiqué (0 à 3 mois), persistant (> 3 à 12 mois) ou chronique (> 12 mois). Le terme « réfractaire » a été utilisé pour désigner les patients dont l'amélioration n'a pas été constatée après une splénectomie.

Le traitement actuel implique des corticostéroïdes intraveineux qui montrent une efficacité dans 50 à 80 % des cas, mais si le traitement est arrêté, le taux de rémission n'est que de 10 à 30 % des immunosuppresseurs tels que le mycophénolate mofétil et l'azathioprine, le cyclophosphamide et les immunoglobulines intraveineuses (IgIV).

Immunoglobuline anti-D qui ne peut être administrée qu'aux personnes RhD-positives, limitant ainsi les options de traitement pour les personnes RhD-négatives. Le rituximab a également été essayé et des combinaisons de thérapies ont été utilisées avec un certain succès .

Si les patients sont réfractaires aux traitements médicamenteux, la splénectomie est une option de deuxième intention ; les deux tiers des patients qui subissent une splénectomie pour PTI répondent au traitement. Cependant, des complications peuvent survenir à la suite de cette intervention chirurgicale, notamment des hémorragies, des abcès, des sepsis, des thromboses et la mort, et une rechute du PTI survient chez une médiane de 15 % des patients.

La vitamine D (VD) ou 1,25-dihydroxyvitamine D peut être un puissant immunomodulateur et pourrait avoir une utilisation thérapeutique potentielle dans de nombreuses maladies auto-immunes. En 1991, des chercheurs ont découvert que la production d’interleukine (IL)-6 et d’IL-2 dans les cultures cellulaires était réduite de 1,25(OH)2D3.

Il a été postulé que le 1,25(OH) 2D3 pourrait inhiber la production et la fonction de l'IL-6 et, par conséquent, réguler les fonctions des lymphocytes. On sait que l'activation des récepteurs de la vitamine D (VDR) modifie les modèles de transcription, la prolifération et la différenciation des cellules immunitaires par plusieurs voies intracellulaires . Les lymphocytes CD4+ et CD8+ contiennent des quantités importantes de VDR et il est donc raisonnable de conclure que le 1,25(OH)2D3 peut jouer un rôle dans la régulation de la réponse immunitaire.

Le déficit en VD est très fréquent chez les enfants atteints d'une forme de PTI nouvellement diagnostiquée ou chronique. Une corrélation entre l'hypovitaminose D et une incidence plus élevée d'infections et de maladies auto-immunes a également été rapportée.

Il existe une association inverse entre les niveaux de TNF-α et de VD dans une population en bonne santé, ainsi qu'une association protectrice pour la VD contre les maladies inflammatoires telles que les cardiopathies inflammatoires et la polyarthrite rhumatoïde. Cependant, d’autres études sont nécessaires pour caractériser précisément la relation entre VD et TNF-α. La thérapie à la vitamine D peut s'avérer prometteuse en complément des anti-TNF-α dans les maladies auto-immunes telles que le PTI.

Objectif du travail :

Évaluer l'efficacité de la supplémentation en VD en tant que traitement adjuvant chez les enfants atteints de PTI chronique et son effet sur la numération plaquettaire et le score de saignement.

Lacune en matière de recherche :

À notre connaissance, aucune étude antérieure n'a évalué l'effet de la supplémentation en VD sur les enfants atteints de PTI chronique (uniquement des rapports de cas).

Patients et méthodes

Un essai contrôlé randomisé sera mené entre 2023 et 2024.

1. -Étudier le design:

   Étude interventionnelle cas-témoins (au fil du temps, chaque participant sera randomisé pour être inscrit dans l'un des deux bras d'étude dans une séquence aléatoire).

2. -Participants :

   A - Critères d'inclusion :

   • Enfants de 1 an à 18 ans.
   • Diagnostiqué avec un PTI chronique.
   • Numération plaquettaire <100 000/microL.

   B- Critères d'exclusion :

   ● Autres causes de thrombocytopénie.

   ● PTI aigu et persistant.

   ● Caractéristique dysmorphique.

   ● Patients présentant d'autres comorbidités.

3. -Lieu d'étude :

Hôpital universitaire pour enfants de Mansoura - Clinique externe d'hématologie. 4- Durée des études :

Sur un an de 2023 à 2024

5- Méthodologie de l'étude :

A- Randomisation :

1. Procédure : Simple.
2. Dissimulation de l'attribution : utilisation d'une enveloppe scellée numérotée séquentiellement. 3- Taille de l'échantillon : étude pilote.

B- Groupes de patients :

Patients atteints de PTI chronique âgés de 1 an à 18 ans. dans cette étude sera divisé en 2 groupes ● Groupe A : Tous les patients présentant une insuffisance en VIT D (le niveau préféré de 25 (OH) D est maintenant recommandé par de nombreux experts comme étant > 30 ng/ml) recevra un supplément de vitamine D3 (NIVAGEN Vitamine D3 Cholécalciférol 50 000 UI) par voie orale une fois par semaine pendant 3 mois en traitement adjuvant en association avec leur traitement du PTI.

● Groupe B : les patients de ce groupe ont un niveau de VIT D suffisant et seront répartis en 2 groupes :

• Groupe 1 B : recevra son traitement standard pour l'ITP avec VIT D.
• Groupe 2 B : recevra leur traitement standard pour ITP sans VIT D.

Chaque patient du groupe A et du groupe 1b recevra des produits laitiers pour documenter l'observance du patient :

1. Patients considérés comme accomplissant> 75 % de la VD orale hebdomadaire, leur observance sera prise en compte (bonne observance)
2. Les patients remplissant 50 % à 75 % seront pris en compte (conformité équitable).
3. Les patients remplissant <50 % seront pris en compte (mauvaise observance).

C- Antécédents et examen :

1. Âge.
2. Sexe.
3. Durée de la maladie.

4. Score de saignement, chaque patient sera soumis à un examen pour détecter toute manifestation hémorragique, un score de saignement sera effectué pour tous les patients et une évaluation des patients pour les paramètres de croissance selon le tableau (1) Tableau (1) : Échelle de Bolton-Maggs et Moon - pour la gravité de saignement.

   Aucun/léger ▪ Aucun saignement ni ecchymose, pétéchies, épistaxis légère occasionnelle avec très peu ou pas d'interférence avec la vie quotidienne.

   Modérée ▪ Manifestation cutanée plus grave avec quelques saignements des muqueuses et une épistaxis ou une ménorragie plus gênante.

   Sévère ▪ Épisodes hémorragiques (épistaxis, méléna, ménorragie et - ou hémorragie intracrânienne) nécessitant une hospitalisation et - ou une transfusion sanguine, c'est-à-dire des symptômes interférant sérieusement avec la qualité de vie.

5. Traitement actuel.
6. Examen pour tout signe de saignement.

D- évaluation en laboratoire :

• Prise de sang complète en début d'étude puis mensuellement.
• Estimation du taux de vitamine D par ELISA.

Considération éthique:

La confidentialité a été préservée grâce à l'identification des patients par des numéros codés et toutes les données privées des patients telles que le nom, l'adresse et les numéros de téléphone n'apparaissent pas dans la recherche, un numéro de code a été attribué pour identifier les participants à la recherche.

Le protocole d'étude sera soumis à l'approbation du comité d'examen institutionnel de la faculté de médecine de l'Université Mansoura.

Les mérites de l'étude ont été expliqués au participant.

Les sujets impliqués dans la recherche avaient le droit de se retirer de l'étude à tout moment.

Un consentement éclairé obtenu de tous les parents avant l'inscription de leurs enfants à l'étude.

Analyses statistiques :

Toutes les données seront collectées, traitées et analysées à l'aide de SPSS version 20. Les données quantitatives seront exprimées en moyenne ± SD pour les paramètres paramétriques et médiane (minimum - maximum) pour les non paramétriques, après avoir testé la normalité à l'aide du test de Kolmogrov-Smirnov. Les variables catégorielles seront

décrit sous forme de nombre et de pourcentage. Le test statistique approprié sera appliqué en fonction des données. Tous les tests seront bilatéraux et la valeur P sera considérée comme significative <0,05.