Uso de vitamina D como tratamento adjuvante em crianças com púrpura trombocitopênica idiopática crônica (MansouraU)

Introdução

A trombocitopenia imune é uma doença autoimune na qual as plaquetas são alvo do sistema imunológico do hospedeiro. A depleção plaquetária ocorre quando autoanticorpos direcionados às glicoproteínas (αIIb-β3 e GPIb) encontradas na superfície das plaquetas opsonizam as células, resultando na destruição pelos macrófagos. Esses anticorpos também podem se ligar aos megacariócitos e impedir a maturação completa, o que resulta em níveis reduzidos de produção de plaquetas.

A PTI da infância é caracterizada por trombocitopenia isolada (contagem de plaquetas <100.000/microL com contagem de leucócitos, hemoglobina e esfregaço de sangue normais).

A incidência de PTI em crianças é de aproximadamente 4-8 por 100.000 pessoas-ano. Uma história recente de doença viral é descrita em 50-65% das crianças com PTI. A idade máxima é de 1 a 4 anos. A PTI parece ocorrer com mais frequência no final do inverno e na primavera, após o pico da estação das doenças respiratórias virais.

A PTI pode ser classificada pela duração da doença em; recém-diagnosticado (0-3 meses), persistente (>3-12 meses) ou crônico (>12 meses). O termo "refratário" tem sido usado para se referir a pacientes que não melhoraram após a esplenectomia.

O tratamento atual envolve corticosteroides intravenosos que mostram eficácia em 50% a 80% dos casos, mas se o tratamento for interrompido, a taxa de remissão é de apenas 10% a 30%, imunossupressores como micofenolato mofetil e azatioprina, ciclofosfamida e imunoglobulina intravenosa (IVIg).

Imunoglobulina anti-D que só pode ser administrada a indivíduos RhD-positivos, limitando assim as opções de tratamento para pessoas RhD-negativas. O rituximabe também foi testado e combinações de terapias foram utilizadas com algum sucesso.

Se os pacientes forem refratários ao tratamento medicamentoso, a esplenectomia é uma opção de segunda linha; dois terços dos pacientes submetidos à esplenectomia por PTI respondem ao tratamento. No entanto, complicações podem surgir deste procedimento cirúrgico, incluindo hemorragia, abscesso, sepse, trombose e morte, e a recidiva da PTI ocorre em uma mediana de 15% dos pacientes.

A vitamina D (VD) ou 1,25-di-hidroxivitamina D pode ser um potente imunomodulador e pode ter potencial uso terapêutico em muitas doenças autoimunes. Em 1991, os investigadores descobriram que a produção de interleucina (IL)-6 e IL-2 em culturas celulares foi reduzida em 1,25(OH)2D3.

Foi postulado que a 1,25(OH)2D3 pode inibir a produção e a função da IL-6 e, portanto, regular as funções dos linfócitos. Sabe-se que a ativação dos receptores de vitamina D (VDRs) altera os padrões de transcrição, proliferação e diferenciação das células imunes através de várias vias intracelulares . Tanto os linfócitos CD4+ como os CD8+ contêm quantidades significativas de VDRs e, portanto, é razoável concluir que a 1,25(OH)2D3 pode desempenhar um papel na regulação da resposta imunitária.

A deficiência de VD é muito comum em crianças com PTI recém-diagnosticada ou crônica. Também foi relatada correlação entre hipovitaminose D e maior incidência de infecções e doenças autoimunes.

Existe uma associação inversa entre os níveis de TNF-α e VD em uma população saudável e há uma associação protetora encontrada para VD contra doenças inflamatórias, como doença inflamatória cardíaca e artrite reumatóide. No entanto, mais estudos são necessários para caracterizar com precisão a relação entre VD e TNF-α. A terapia com vitamina D pode ser promissora como adjuvante do anti-TNF-α em doenças autoimunes, como a PTI.

Objetivo do trabalho:

Avaliar a eficácia da suplementação de VD como terapia adjuvante em crianças com PTI crônica e seu efeito na contagem de plaquetas e no escore de sangramento.

Lacuna de pesquisa:

Até onde sabemos, não há estudos anteriores avaliando o efeito da suplementação de VD em crianças com PTI crônica (apenas relatos de casos).

Pacientes e métodos

Um ensaio clínico randomizado será realizado no período de 2023 a 2024.

1. -Design de estudo:

   Estudo intervencionista de caso-controle (ao longo do tempo, cada participante será randomizado para ser inscrito em um dos braços do estudo em uma sequência aleatória).

2. - Participantes:

   A - Critérios de inclusão:

   • Crianças de 1 ano a 18 anos.
   • Diagnosticado com PTI crônica.
   • Contagem de plaquetas <100.000/microL.

   B- Critérios de exclusão:

   ● Outras causas de trombocitopenia.

   ● PTI aguda e persistente.

   ● Característica dismórfica.

   ● Pacientes com outras comorbidades.

3. -Local de estudo:

Hospital Infantil da Universidade de Mansoura - Clínica de Hematologia para Pacientes Externos. 4- Duração do estudo:

Mais de um ano de 2023 a 2024

5- Metodologia de estudo:

A- Randomização:

1. Procedimento: Simples.
2. Ocultação de alocação: usando envelope selado numerado sequencialmente. 3- Tamanho da amostra: estudo piloto.

B- Grupos de pacientes:

Pacientes com PTI crônica com idade entre 1 ano e 18 anos. neste estudo serão divididos em 2 grupos ● Grupo A: Todos os pacientes com insuficiência de VIT D (o nível preferido para 25 (OH) D é agora recomendado por muitos especialistas como> 30 ng / ml) receberá vitamina D3 suplementar (NIVAGEN Vitamina D3 Colecalciferol 50.000 UI) oral uma vez por semana durante 3 meses como terapia adjuvante em combinação com o tratamento para PTI.

● Grupo B: os pacientes deste grupo apresentam nível de VIT D suficiente e serão divididos em 2 grupos:

• Grupo 1 B: receberá o tratamento padrão para PTI com VIT D.
• Grupo 2 B: receberá o tratamento padrão para PTI sem VIT D.

Cada paciente do grupo A e do grupo 1b receberá laticínios do paciente para documentar a adesão do paciente:

1. Pacientes considerados cumprindo >75% do VD oral semanal, sua adesão será considerada (boa adesão)
2. Os pacientes que cumprirem 50% -75% serão considerados (conformidade razoável).
3. Pacientes que cumpram <50% serão considerados (má adesão).

C- História e exame:

1. Idade.
2. Sexo.
3. Duração da doença.

4. Pontuação de sangramento, cada paciente será submetido a exame para manifestação de sangramento, pontuação de sangramento será feita para todos os pacientes e avaliação dos pacientes quanto aos parâmetros de crescimento de acordo com a Tabela (1) Tabela (1): Escala de Bolton-Maggs e Moon - para gravidade de sangramento.

   Nenhum/leve ▪ Nenhum sangramento ou hematomas, petéquias, epistaxe leve ocasional com muito pouca ou nenhuma interferência na vida diária.

   Moderada ▪ Manifestação cutânea mais grave com algum sangramento da mucosa e epistaxe ou menorragia mais problemática.

   Grave ▪ Episódios hemorrágicos (epistaxe, melena, menorragia e - ou hemorragia intracraniana) que requerem internação hospitalar e - ou transfusão de sangue, ou seja, sintomas que interferem seriamente na qualidade de vida.

5. Tratamento atual.
6. Exame para quaisquer sinais de sangramento.

D- avaliação laboratorial:

• Hemograma completo no início do estudo e depois mensalmente.
• Estimativa do nível de vitamina D por ELISA.

Consideração ética:

A privacidade foi mantida pela identificação dos pacientes por números codificados e todos os dados privados dos pacientes, como nome, endereço e números de telefone, não apareceram na pesquisa, em vez disso, um número de código foi atribuído para identificar o participante da pesquisa.

O protocolo do estudo será submetido à aprovação do Conselho de Revisão Institucional da Faculdade de Medicina da Universidade de Mansoura.

Os méritos do estudo foram explicados ao participante.

Os sujeitos envolvidos na pesquisa tiveram o direito de desistir do estudo a qualquer momento.

Um consentimento informado obtido de todos os pais antes da inscrição de seus filhos no estudo.

Análise Estatística:

Todos os dados serão coletados, processados ​​e analisados ​​usando SPSS versão 20. Os dados quantitativos serão expressos como média ± DP para paramétricos e mediana (mínimo - máximo) para não paramétricos, após testar a normalidade pelo teste de Kolmogrov-Smirnov. Variáveis ​​​​categóricas serão

descrito como número e porcentagem. O teste estatístico adequado será aplicado de acordo com os dados. Todos os testes serão bicaudais e o valor P será considerado significativo <0,05.