Uso de vitamina D como tratamiento adyuvante en niños con púrpura trombocitopénica idiopática crónica (MansouraU)

Introducción

La trombocitopenia inmunitaria es una enfermedad autoinmune en la que el sistema inmunitario del huésped ataca las plaquetas. El agotamiento de las plaquetas ocurre cuando los autoanticuerpos dirigidos a las glicoproteínas (αIIb-β3 y GPIb) que se encuentran en la superficie de las plaquetas opsonizan las células, lo que resulta en la destrucción por los macrófagos. Estos anticuerpos también pueden unirse a los megacariocitos e impedir la maduración completa, lo que resulta en niveles reducidos de producción de plaquetas.

La PTI de la infancia se caracteriza por trombocitopenia aislada (recuento de plaquetas <100 000/microL con recuento de leucocitos, hemoglobina y frotis de sangre normales).

La incidencia de PTI en niños es aproximadamente de 4 a 8 por 100.000 personas-año. Se describe una historia reciente de enfermedad viral en el 50-65% de los niños con PTI. La edad máxima es de 1 a 4 años. La PTI parece ocurrir con más frecuencia a finales del invierno y en la primavera, después de la temporada alta de enfermedades respiratorias virales.

La PTI se puede clasificar según la duración de la enfermedad en; recién diagnosticado (0-3 meses), persistente (>3-12 meses) o crónico (>12 meses). El término "refractario" se ha utilizado para referirse a pacientes que no mejoraron después de la esplenectomía.

El tratamiento actual implica que los corticosteroides intravenosos muestran eficacia en el 50% al 80% de los casos, pero si se suspende el tratamiento, la tasa de remisión es solo del 10% al 30% inmunosupresores como el micofenolato de mofetilo y la azatioprina, la ciclofosfamida y la inmunoglobulina intravenosa (IgIV).

Inmunoglobulina anti-D que solo se puede administrar a personas RhD positivas, lo que limita las opciones de tratamiento para personas RhD negativas. También se ha probado el rituximab y se han utilizado combinaciones de terapias con cierto éxito.

Si los pacientes son refractarios a los tratamientos farmacológicos, la esplenectomía es una opción de segunda línea; dos tercios de los pacientes que se someten a esplenectomía por PTI responden al tratamiento. Sin embargo, pueden surgir complicaciones de este procedimiento quirúrgico que incluyen hemorragia, absceso, sepsis, trombosis y muerte, y la recaída de la PTI ocurre en una media del 15% de los pacientes.

La vitamina D (VD) o 1,25-dihidroxivitamina D puede ser un potente inmunomodulador y puede tener un uso terapéutico potencial en muchas enfermedades autoinmunes. En 1991, los investigadores descubrieron que la producción de interleucina (IL)-6 e IL-2 en cultivos celulares se reducía en 1,25(OH)2D3.

Se postuló que la 1,25(OH)2D3 puede inhibir la producción y función de la IL-6 y, por tanto, regular las funciones de los linfocitos. Se sabe que la activación de los receptores de vitamina D (VDR) altera los patrones transcripcionales, la proliferación y la diferenciación de las células inmunitarias a través de varias vías intracelulares. Tanto los linfocitos CD4+ como los CD8+ contienen cantidades significativas de VDR y, por tanto, es razonable concluir que el 1,25(OH)2D3 puede desempeñar un papel en la regulación de la respuesta inmunitaria.

La deficiencia de VD es muy común en niños con PTI crónica o recién diagnosticada. También se informó una correlación entre la hipovitaminosis D y una mayor incidencia de infecciones y enfermedades autoinmunes.

Existe una asociación inversa entre los niveles de TNF-α y VD en una población sana y se ha encontrado una asociación protectora para la VD contra enfermedades inflamatorias como la enfermedad cardíaca inflamatoria y la artritis reumatoide. Sin embargo, se necesitan más estudios para caracterizar con precisión la relación entre VD y TNF-α. La terapia con vitamina D puede resultar prometedora como complemento del anti-TNF-α en enfermedades autoinmunes como la PTI.

Objetivo del trabajo:

Evaluar la eficacia de la suplementación con VD como terapia adyuvante en niños con PTI crónica y su efecto sobre el recuento de plaquetas y la puntuación de hemorragia.

Brecha de investigación:

Hasta donde sabemos, no hay estudios previos que evalúen el efecto de la suplementación con VD en niños con PTI crónica (solo informes de casos).

Pacientes y métodos

Se llevará a cabo un ensayo controlado aleatorio en el período de 2023 a 2024.

1. -Diseño del estudio:

   Estudio intervencionista de casos y controles (con el tiempo, cada participante será asignado al azar para inscribirse en uno de los brazos del estudio en una secuencia aleatoria).

2. - Participantes:

   A - Criterios de inclusión:

   • Niños de 1 año a 18 años.
   • Diagnosticado con PTI crónica.
   • Recuento de plaquetas <100.000/microL.

   B- Criterios de exclusión:

   ● Otras causas de trombocitopenia.

   ● PTI aguda y persistente.

   ● Característica dismórfica.

   ● Pacientes con otras comorbilidades.

3. -Lugar del estudio:

Hospital Infantil Universitario de Mansoura - Clínica ambulatoria de hematología. 4- Duración del estudio:

Más de un año de 2023 a 2024

5- Metodología del estudio:

A- Aleatorización:

1. Procedimiento: Sencillo.
2. Ocultamiento de la asignación: mediante sobre sellado numerado secuencialmente. 3- Tamaño de la muestra: estudio piloto.

B- Grupos de pacientes:

Pacientes con PTI crónica de 1 año a 18 años. en este estudio se dividirá en 2 grupos ● Grupo A: todos los pacientes con insuficiencia de VIT D (muchos expertos ahora recomiendan que el nivel preferido de 25 (OH) D sea> 30 ng / ml) recibirán vitamina D3 suplementaria (NIVAGEN Vitamina D3 Colecalciferol 50000 UI) oral una vez a la semana durante 3 meses como terapia adyuvante en combinación con su tratamiento para la PTI.

● Grupo B: los pacientes de este grupo tienen un nivel suficiente de VIT D y se dividirán en 2 grupos:

• Grupo 1 B: recibirá su tratamiento estándar para PTI con VIT D.
• Grupo 2 B: recibirá su tratamiento estándar para PTI sin VIT D.

A cada paciente del grupo A y del grupo 1b se le proporcionarán productos lácteos para documentar el cumplimiento del paciente:

1. Pacientes considerados cumpliendo >75% del VD oral semanal se considerará su cumplimiento (buen cumplimiento)
2. Se considerarán pacientes que cumplan entre el 50% y el 75% (cumplimiento justo).
3. Se considerarán pacientes que cumplan <50% (cumplimiento deficiente).

C- Historia y examen:

1. Edad.
2. Sexo.
3. Duración de la enfermedad.

4. Puntuación de sangrado. A cada paciente se le realizará un examen para detectar manifestaciones de sangrado, se realizará una puntuación de sangrado para todos los pacientes y se evaluarán los parámetros de crecimiento de los pacientes de acuerdo con la Tabla (1) Tabla (1): Escala de Bolton-Maggs y Moon, para la gravedad de sangrado.

   Ninguno/leve ▪ Ningún sangrado o hematomas, petequias, epistaxis leve ocasional con muy poca o ninguna interferencia con la vida diaria.

   Moderado ▪ Manifestación cutánea más grave con algo de sangrado de las mucosas y epistaxis o menorragia más problemáticas.

   Grave ▪ Episodios hemorrágicos (epistaxis, melena, menorragia y - o hemorragia intracraneal) que requieren ingreso hospitalario y - o transfusión de sangre, es decir, síntomas que interfieren gravemente con la calidad de vida.

5. Tratamiento actual.
6. Examen para detectar cualquier signo de sangrado.

D- evaluación de laboratorio:

• Cuadro de sangre completo al inicio del estudio y luego mensualmente.
• Estimación del nivel de vitamina D mediante ELISA.

Consideración ética:

La privacidad se mantuvo mediante la identificación de los pacientes mediante números codificados y todos los datos privados de los pacientes, como nombre, dirección y números de teléfono, no aparecieron en la investigación, sino que se asignó un número de código para identificar al participante de la investigación.

El protocolo del estudio estará sujeto a la aprobación de la Junta de Revisión Institucional de la facultad de medicina de la Universidad Mansoura.

Se explicaron los méritos del estudio al participante.

Los sujetos que participaron en la investigación tenían derecho a retirarse del estudio en cualquier momento.

Un consentimiento informado obtenido de todos los padres antes de la inscripción de sus hijos en el estudio.

Análisis estadístico :

Todos los datos se recopilarán, procesarán y analizarán utilizando SPSS versión 20. Los datos cuantitativos se expresarán como media ± DE para paramétricos y mediana (mínimo - máximo) para no paramétricos, después de probar la normalidad mediante la prueba de Kolmogrov-Smirnov. Las variables categóricas serán

descrito como número y porcentaje. Se aplicará la prueba estadística adecuada según los datos. Todas las pruebas serán de dos colas y el valor de P se considerará significativo <0,05.