Stosowanie witaminy D jako leczenia uzupełniającego u dzieci z przewlekłą idiopatyczną plamicą małopłytkową (MansouraU)

Wstęp

Małopłytkowość immunologiczna jest chorobą autoimmunologiczną, w której układ odpornościowy gospodarza atakuje płytki krwi. Do utraty płytek krwi dochodzi, gdy autoprzeciwciała skierowane przeciwko glikoproteinom (αIIb-β3 i GPIb) znajdujące się na powierzchni płytek krwi opsonizują komórki, powodując ich zniszczenie przez makrofagi. Przeciwciała te mogą również wiązać się z megakariocytami i zapobiegać całkowitemu dojrzewaniu, co skutkuje obniżonym poziomem produkcji płytek krwi.

ITP u dzieci charakteryzuje się izolowaną małopłytkowością (liczba płytek krwi <100 000/mikrol przy prawidłowej liczbie białych krwinek, hemoglobinie i rozmazie krwi).

Częstość występowania ITP u dzieci wynosi około 4-8 na 100 000 osobolat. Niedawną historię choroby wirusowej opisano u 50–65% dzieci z ITP. Szczytowy wiek to 1-4 lata. Wydaje się, że ITP występuje częściej późną zimą i wiosną, po szczycie sezonu wirusowych chorób układu oddechowego.

ITP można podzielić według czasu trwania choroby na: nowo zdiagnozowana (0-3 miesiące), utrzymująca się (>3-12 miesięcy) lub przewlekła (>12 miesięcy). Termin „oporny” był używany w odniesieniu do pacjentów, u których nie nastąpiła poprawa po splenektomii.

Obecne leczenie obejmuje dożylne podawanie kortykosteroidów, które wykazują skuteczność w 50% do 80% przypadków, ale jeśli leczenie zostanie przerwane, wskaźnik remisji wynosi tylko 10% do 30% leków immunosupresyjnych, takich jak mykofenolan mofetylu i azatiopryna, cyklofosfamid i dożylna immunoglobulina (IVIg).

Immunoglobulina anty-D, którą można podawać wyłącznie osobom RhD-dodatnim, ograniczając w ten sposób możliwości leczenia osób RhD-ujemnych. Wypróbowano także rytuksymab i z pewnym sukcesem zastosowano kombinacje terapii.

Jeśli pacjenci są oporni na leczenie farmakologiczne, opcją drugiego rzutu jest splenektomia; dwie trzecie pacjentów poddawanych splenektomii z powodu ITP odpowiada na leczenie. Jednakże po tym zabiegu chirurgicznym mogą wystąpić powikłania, w tym krwotok, ropień, posocznica, zakrzepica i śmierć, a nawrót małopłytkowości immunologicznej występuje średnio u 15% pacjentów.

Witamina D (VD) lub 1,25-dihydroksywitamina D może być silnym immunomodulatorem i może mieć potencjalne zastosowanie terapeutyczne w wielu chorobach autoimmunologicznych. W 1991 roku naukowcy odkryli, że produkcja interleukiny (IL)-6 i IL-2 w hodowlach komórkowych została zmniejszona o 1,25(OH)2D3.

Postulowano, że 1,25(OH)2D3 może hamować produkcję i funkcję IL-6, a tym samym regulować funkcję limfocytów. Wiadomo, że aktywacja receptorów witaminy D (VDR) zmienia wzorce transkrypcji, proliferację i różnicowanie komórek odpornościowych poprzez kilka szlaków wewnątrzkomórkowych. Zarówno limfocyty CD4+, jak i CD8+ zawierają znaczne ilości VDR, dlatego zasadny jest wniosek, że 1,25(OH)2D3 może odgrywać rolę w regulacji odpowiedzi immunologicznej.

Niedobór VD występuje bardzo często u dzieci z nowo zdiagnozowaną lub przewlekłą postacią ITP. Stwierdzono również korelację pomiędzy hipowitaminozą D a większą częstością występowania infekcji i chorób autoimmunologicznych.

Istnieje odwrotna zależność pomiędzy poziomami TNF-α i VD w zdrowej populacji, a także stwierdzono ochronne powiązanie VD przed chorobami zapalnymi, takimi jak zapalna choroba serca i reumatoidalne zapalenie stawów. Jednakże potrzebne są dalsze badania, aby dokładnie scharakteryzować związek między VD i TNF-α. Terapia witaminą D może okazać się obiecująca jako uzupełnienie terapii anty-TNF-α w chorobach autoimmunologicznych, takich jak ITP.

Cel pracy:

Ocena skuteczności suplementacji VD jako terapii uzupełniającej u dzieci z przewlekłą ITP i jej wpływu na liczbę płytek krwi i ocenę krwawienia.

Luka badawcza:

Według naszej najlepszej wiedzy nie przeprowadzono wcześniejszych badań oceniających wpływ suplementacji VD na dzieci z przewlekłą ITP (jedynie opisy przypadków).

pacjenci i metody

Randomizowane badanie kontrolowane zostanie przeprowadzone w latach 2023–2024.

1. -Projekt badania:

   Badanie interwencyjne Case-Control (z biegiem czasu każdy uczestnik zostanie losowo przydzielony do jednego z ramion badania w losowej kolejności).

2. - Uczestnicy:

   A – Kryteria włączenia:

   • Dzieci od 1 roku do 18 lat.
   • Zdiagnozowano przewlekłą ITP.
   • Liczba płytek krwi <100 000/mikroL.

   B- Kryteria wykluczenia:

   ● Inne przyczyny trombocytopenii.

   ● Ostra i uporczywa ITP.

   ● Cecha dysmorficzna.

   ● Pacjenci z innymi chorobami współistniejącymi.

3. -Miejsce nauki:

Szpital Dziecięcy Uniwersytetu Mansoura – przychodnia hematologiczna dla pacjentów. 4- Czas trwania badania:

Ponad rok od 2023 do 2024

5- Metodologia badania:

A- Randomizacja:

1. Procedura: prosta.
2. Ukrywanie alokacji: za pomocą kolejno numerowanej zaklejonej koperty. 3- Wielkość próby: badanie pilotażowe.

B- Grupy pacjentów:

Pacjenci z przewlekłą ITP w wieku od 1 roku do 18 lat. w tym badaniu zostaną podzieleni na 2 grupy ● Grupa A: Wszyscy pacjenci z niedoborem witaminy D (preferowany poziom 25(OH)D jest obecnie zalecany przez wielu ekspertów na poziomie >30 ng/ml) otrzymają dodatkową witaminę D3 (NIVAGEN Witamina D3 cholekalcyferol 50000 jm) doustnie raz w tygodniu przez 3 miesiące jako terapia uzupełniająca w połączeniu z leczeniem ITP.

● Grupa B: pacjenci w tej grupie mają wystarczający poziom VIT D i zostaną podzieleni na 2 grupy:

• Grupa 1 B: otrzyma standardowe leczenie ITP za pomocą VIT D.
• Grupa 2 B: otrzyma standardowe leczenie ITP bez VIT D.

Każdy pacjent z grupy A i grupy 1b otrzyma nabiał dla pacjenta w celu udokumentowania przestrzegania przez pacjenta:

1. U pacjentów, u których uznano, że spełniają >75% tygodniowego doustnego VD, uwzględniona zostanie ich zgodność (dobra zgodność)
2. Pacjenci spełniający wymagania w zakresie 50–75% będą brani pod uwagę (dostateczna zgodność).
3. Uwzględnieni zostaną pacjenci spełniający kryteria <50% (słaba zgodność).

C- Historia i badanie:

1. Wiek.
2. Seks.
3. Czas trwania choroby.

4. Ocena krwawienia. Każdy pacjent zostanie poddany badaniu pod kątem objawów krwawienia, u wszystkich pacjentów zostanie przeprowadzona ocena krwawienia i ocena parametrów wzrostu pacjentów zgodnie z Tabelą (1). Tabela (1): Skala Boltona-Maggsa i Moona – pod kątem ciężkości krwawienia. krwawienie.

   Brak/łagodne ▪ Brak krwawień lub siniaków, wybroczyny, sporadycznie łagodne krwawienia z nosa, które nie zakłócają codziennego życia lub są bardzo niewielkie.

   Umiarkowane ▪ Bardziej nasilone objawy skórne z pewnym krwawieniem z błon śluzowych i bardziej uciążliwym krwawieniem z nosa lub krwotokiem miesiączkowym.

   Ciężkie ▪ Epizody krwawienia (krwawienia z nosa, smoliste stolce, krwotok miesiączkowy i - lub krwotok śródczaszkowy) wymagające przyjęcia do szpitala i - lub transfuzji krwi, czyli objawy poważnie pogarszające jakość życia.

5. Aktualne leczenie.
6. Badanie pod kątem jakichkolwiek objawów krwawienia.

D- ocena laboratoryjna:

• Pełny obraz krwi na początku badania, a następnie co miesiąc.
• Oznaczanie poziomu witaminy D metodą ELISA.

Względy etyczne:

Prywatność została zachowana poprzez identyfikację pacjentów za pomocą zakodowanych numerów, a wszelkie prywatne dane pacjentów, takie jak imię i nazwisko, adres i numery telefonów, nie pojawiły się w badaniu, zamiast tego przypisano numer kodu w celu identyfikacji uczestnika badania.

Protokół badania zostanie poddany do zatwierdzenia przez Instytucjonalną Komisję Rewizyjną wydziału lekarskiego Uniwersytetu Mansoura.

Uczestnikowi wyjaśniono zalety badania.

Osoby biorące udział w badaniu miały prawo w każdej chwili wycofać się z badania.

Świadoma zgoda uzyskana od wszystkich rodziców przed włączeniem ich dzieci do badania.

Analiza statystyczna :

Wszystkie dane będą gromadzone, przetwarzane i analizowane przy użyciu oprogramowania SPSS w wersji 20. Dane ilościowe zostaną wyrażone jako średnia ±SD dla parametrycznych i mediana (minimum - maksimum) dla nieparametrycznych, po badaniu normalności za pomocą testu Kolmogrova-Smirnowa. Zmienne kategoryczne będą

opisane jako liczba i procent. Na podstawie danych zostanie zastosowany odpowiedni test statystyczny. Wszystkie testy będą dwustronne, a wartość P będzie uznawana za istotną < 0,05.