Uso della vitamina D come trattamento adiuvante nei bambini con porpora trombocitopenica idiopatica cronica (MansouraU)

introduzione

La trombocitopenia immunitaria è una malattia autoimmune in cui le piastrine vengono prese di mira dal sistema immunitario ospite. La deplezione piastrinica si verifica quando gli autoanticorpi diretti contro le glicoproteine ​​(αIIb-β3 e GPIb) presenti sulla superficie delle piastrine opsonizzano le cellule, provocando la distruzione da parte dei macrofagi. Questi anticorpi possono anche legarsi ai megacariociti e impedirne la completa maturazione, con conseguente riduzione dei livelli di produzione piastrinica.

La PTI infantile è caratterizzata da trombocitopenia isolata (conta piastrinica <100.000/microL con conta leucocitaria, emoglobina e striscio di sangue normali).

L'incidenza della ITP nei bambini è di circa 4-8 per 100.000 persone all'anno. Una storia recente di malattia virale è descritta nel 50-65% dei bambini con ITP. L'età di picco è 1-4 anni. La PTI sembra verificarsi più spesso a fine inverno e in primavera, dopo il picco stagionale delle malattie respiratorie virali.

L'ITP può essere classificata in base alla durata della malattia in; di nuova diagnosi (0-3 mesi), persistente (>3-12 mesi) o cronica (>12 mesi). Il termine "refrattario" è stato utilizzato per riferirsi a pazienti che non sono riusciti a migliorare dopo la splenectomia.

Il trattamento attuale prevede che i corticosteroidi per via endovenosa siano efficaci nel 50-80% dei casi, ma se il trattamento viene interrotto, il tasso di remissione è solo del 10-30%. Gli immunosoppressori come il micofenolato mofetile e l'azatioprina, la ciclofosfamide e le immunoglobuline endovenose (IVIg).

Immunoglobulina anti-D che può essere somministrata solo a soggetti RhD positivi, limitando così le opzioni terapeutiche per i soggetti RhD negativi. È stato provato anche il rituximab e sono state utilizzate combinazioni di terapie con un certo successo.

Se i pazienti sono refrattari ai trattamenti farmacologici, la splenectomia è un'opzione di seconda linea; due terzi dei pazienti sottoposti a splenectomia per ITP rispondono al trattamento. Tuttavia, da questa procedura chirurgica possono insorgere complicazioni tra cui emorragia, ascesso, sepsi, trombosi e morte e la recidiva di ITP si verifica in una media del 15% dei pazienti.

La vitamina D (VD) o 1,25-diidrossivitamina D, può essere un potente immunomodulatore e può avere un potenziale uso terapeutico in molte malattie autoimmuni. Nel 1991, i ricercatori hanno scoperto che la produzione di interleuchina (IL)-6 e IL-2 nelle colture cellulari era ridotta di 1,25(OH)2D3.

È stato ipotizzato che 1,25(OH) 2D3 possa inibire la produzione e la funzione di IL-6 e, quindi, regolare le funzioni dei linfociti. È noto che l’attivazione dei recettori della vitamina D (VDR) altera i modelli trascrizionali, la proliferazione e la differenziazione delle cellule immunitarie attraverso diversi percorsi intracellulari. Sia i linfociti CD4+ che CD8+ contengono quantità significative di VDR, e quindi è ragionevole concludere che 1,25(OH)2D3 possa svolgere un ruolo nella regolazione della risposta immunitaria.

Il deficit di VD è molto comune nei bambini con forma di ITP cronica o di nuova diagnosi. È stata segnalata anche una correlazione tra ipovitaminosi D e una maggiore incidenza di infezioni e malattie autoimmuni.

Esiste un’associazione inversa tra i livelli di TNF-α e di malattie veneree in una popolazione sana ed è stata riscontrata un’associazione protettiva per le malattie veneree contro le malattie infiammatorie come la cardiopatia infiammatoria e l’artrite reumatoide. Tuttavia, sono necessari ulteriori studi per caratterizzare con precisione la relazione tra VD e TNF-α. La terapia con vitamina D può rivelarsi promettente in aggiunta all’anti-TNF-α nelle malattie autoimmuni come la ITP.

Scopo del lavoro:

Valutare l'efficacia dell'integrazione di VD come terapia adiuvante nei bambini con ITP cronica e il suo effetto sulla conta piastrinica e sul punteggio di sanguinamento.

Divario nella ricerca:

Per quanto ne sappiamo, non esistono studi precedenti che valutassero l’effetto dell’integrazione di malattie veneree sui bambini con ITP cronica (solo casi clinici).

Pazienti e metodi

Uno studio randomizzato e controllato sarà condotto nel periodo dal 2023 al 2024.

1. -Progettazione dello studio:

   Studio interventistico caso-controllo (nel tempo ciascun partecipante verrà randomizzato per essere arruolato in uno dei bracci di studio in una sequenza casuale).

2. - Partecipanti:

   A - Criteri di inclusione:

   • Bambini da 1 anno a 18 anni.
   • Diagnosi di ITP cronica.
   • Conta piastrinica <100.000/microL.

   B- Criteri di esclusione:

   ● Altre cause di trombocitopenia.

   ● ITP acuta e persistente.

   ● Caratteristica dismorfica.

   ● Pazienti con altre comorbilità.

3. -Sede dello studio:

Ospedale pediatrico dell'Università di Mansoura - Clinica ambulatoriale di ematologia. 4- Durata dello studio:

Oltre un anno dal 2023 al 2024

5- Metodologia di studio:

A- Randomizzazione:

1. Procedura: semplice.
2. Occultamento dell'allocazione: mediante busta sigillata numerata in sequenza. 3- Dimensione del campione: studio pilota.

B- Gruppi di pazienti:

Pazienti con ITP cronica di età compresa tra 1 anno e 18 anni. in questo studio saranno divisi in 2 gruppi ● Gruppo A: tutti i pazienti con insufficienza di VIT D (il livello preferito di 25(OH)D è ora raccomandato da molti esperti essere >30 ng/ml) riceveranno vitamina D3 supplementare (NIVAGEN Vitamina D3 Colecalciferolo 50000 UI) orale una volta alla settimana per 3 mesi come terapia adiuvante in combinazione con il trattamento della ITP.

● Gruppo B: i pazienti di questo gruppo hanno un livello di VIT D sufficiente e saranno divisi in 2 gruppi:

• Gruppo 1 B: riceveranno il trattamento standard per la PTI con VIT D.
• Gruppo 2 B: riceveranno il trattamento standard per la PTI senza VIT D.

A ciascun paziente del gruppo A e del gruppo 1b verrà fornito un diario del paziente per documentare la compliance del paziente:

1. Per i pazienti considerati in grado di soddisfare >75% della VD orale settimanale, verrà considerata la loro compliance (buona compliance)
2. Verranno presi in considerazione i pazienti che soddisfano il 50%-75% (conformità discreta).
3. Verranno presi in considerazione i pazienti che soddisfano <50% (scarsa compliance).

C- Anamnesi ed esame:

1. Età.
2. Sesso.
3. Durata della malattia.

4. Punteggio di sanguinamento. Ogni paziente sarà sottoposto a esame per verificare la manifestazione del sanguinamento, il punteggio di sanguinamento verrà effettuato per tutti i pazienti e la valutazione dei pazienti per i parametri di crescita secondo la Tabella (1) Tabella (1): Scala di Bolton-Maggs e Moon -per la gravità del sanguinamento.

   Nessuno/lieve ▪ Nessun sanguinamento o lividi, petecchie, occasionali epistassi lievi con pochissima o nessuna interferenza con la vita quotidiana.

   Moderato ▪ Manifestazione cutanea più grave con qualche sanguinamento della mucosa ed epistassi o menorragia più fastidiose.

   Gravi ▪ Episodi emorragici (epistassi, melena, menorragia e - o emorragia intracranica) che richiedono ricovero ospedaliero e - o trasfusione di sangue, ovvero sintomi che interferiscono gravemente con la qualità della vita.

5. Trattamento attuale.
6. Esame per eventuali segni di sanguinamento.

D-valutazione di laboratorio:

• Quadro ematico completo all'inizio dello studio e poi mensilmente.
• Stima del livello di vitamina D mediante ELISA.

Considerazione etica:

La privacy è stata mantenuta identificando i pazienti tramite numeri codificati e tutti i dati privati ​​dei pazienti come nome, indirizzo e numeri di telefono non sono apparsi nella ricerca, invece è stato assegnato un numero di codice per identificare i partecipanti alla ricerca.

Il protocollo dello studio sarà sottoposto all'approvazione del Comitato di Revisione Istituzionale della Facoltà di Medicina dell'Università di Mansoura.

I meriti dello studio sono stati spiegati al partecipante.

I soggetti coinvolti nella ricerca avevano il diritto di recedere dallo studio in qualsiasi momento.

Un consenso informato ottenuto da tutti i genitori prima dell'arruolamento dei loro figli nello studio.

Analisi statistica :

Tutti i dati verranno raccolti, elaborati e analizzati utilizzando SPSS versione 20. I dati quantitativi saranno espressi come media ± DS per parametrici e mediana (minimo - massimo) per non parametrici, dopo aver testato la normalità utilizzando il test di Kolmogrov-Smirnov. Le variabili categoriali saranno

descritto come numero e percentuale. Il test statistico appropriato verrà applicato in base ai dati. Tutti i test saranno a due code e il valore P sarà considerato significativo < 0,05.