経皮神経評価試行時間

仙骨神経調節 (SNM) は、S3 神経根に低振幅の電気刺激を与え、排尿と排便を改善する低侵襲手術です。 行動修正や経口薬が効かない切迫性尿失禁（UUI）の治療薬としてFDAから承認されています。 UUI の治療における SNM の有効性はよく研究されており、現在、米国内には SNM 装置のメーカーが Medtronic と Axonics の 2 社あります。 どちらも充電式デバイスと非充電式デバイスを提供します。

SNM の続行を選択した患者は、永久植込み型パルス発生器 (IPG) の留置に先立って、治療反応を判定するための試験段階を受けます。 試験段階は、経皮神経評価 (PNE) または段階的移植という 2 つの方法で実行できます。 PNE には、外部刺激を使用して電極に接続された一時的なワイヤの配置が含まれます。 局所麻酔を使用してオフィスで行われます。 患者が症状の十分な改善を示した場合（症状がベースラインから 50% 以上改善したと定義される）、永久リードと皮下 IPG が手術室に埋め込まれます。 段階的アプローチには、手術室で実行される 2 つの別々の手順 (ステージ I とステージ II) が含まれます。 ステージ I は、外部刺激を使用した電極付き永久リードの臨床試験です。 適切な反応に続いて、ステージ II が実行され、IPG の留置が行われます。

PNE には、段階的移植と比較して大きな利点があります。 PNE は局所麻酔下でオフィスで行われるため、麻酔のリスクと手術室への来院回数が軽減されます。 また、PNE は最小限の医療機器を備えたオフィスで実施されるため、費用対効果が高いと考えられます。しかし、これについては十分に研究されていません。 完全着床率は、PNE 後の 40 ～ 50% であるのに対し、段階的アプローチを受けた女性では 70 ～ 90% です。 PNE による完全植込みまでの進行速度が低いのは、リードの移動などのいくつかの要因に起因すると考えられます。 単極 PNE リードには、ステージ アプローチ中に使用される四極タイン付きリードのような自己保持コンポーネントがありません。 新しい登録データは、PNE 試験の最大 90% が完全移植につながることを示唆しています。 著者らは、新しい研究で改善された完全移植率は、試行時間の短縮と解剖学的知識の向上の二次的なものである可能性があると仮説を立てています。

試験段階は、UUI の女性に対する SNM の治療の成功を予測するための最も価値のあるツールです。 いくつかの大規模な多施設共同試験は、PNE と段階的試験が SNM 療法に反応し、長期的な効果を経験する可能性が高い患者を予測できることを裏付けています。 試用段階の推奨期間に関する文献は限られています。 SNM の使用に関する国際禁制協会のベストプラクティス声明では、現在、UUI の女性に対して 7 日間のトライアルを推奨しています。 しかし、ある研究では、3～5 日の試行期間で PNE の高い感度と特異性が報告されました。 この横断研究は単一施設に限定されており、非閉塞性尿閉の患者が対象となった。

PNE によるリード移動のリスクを考慮すると、研究者らは、試験段階を 3 日に短縮しても、完全な SNM 植込みに進む患者の割合は減らないだろうと仮説を立てています。 研究者らは、治療反応を捉えるまでの期間を短縮することで、患者にいくつかの重要な利点があり、転帰に悪影響を与えることなくリード移動の可能性を減らすことができると考えています。 したがって、研究者らは、完全なSNM移植への進行率に関して、3日間のPNE試験が7日間のPNE試験よりも劣っていないかどうかを判断するために、多施設ランダム化試験を実施することを目的としている。

研究者らは、UUIまたは切迫頻度症候群（UF）のためにSNMを受けている患者でPNEを受けることを選択した患者を対象とした、多施設無作為化非劣性試験を実施する予定である。 資格基準を満たす参加者にはインフォームドコンセントが得られます。 参加者は、PNE 当日に 1 対 1 の方法で 3 日間または 7 日間の PNE 試験にコンピュータで無作為に割り当てられます (バイアスとドロップアウトを最小限に抑えるため)。 並べ替えられたブロックは、年齢 (65 歳未満と 65 歳以上) および研究部位によって階層化された固定ブロック サイズで利用されます。 年齢による階層化の決定は、加齢とSNM反応の低下との関連に基づいています。 患者は、3 日間の膀胱日記に 1 日あたり少なくとも 5 回の UUI エピソードまたは 2 日間の少なくとも 8 回の排尿が含まれている必要があります。 参加者のベースライン訪問時に、3日間の膀胱日記と、排尿症状と生活の質に関する検証済みの患者報告結果尺度を含む人口統計および症状データが収集されます（排尿障害インベントリ、下部尿路機能障害研究ネットワーク症状インデックス-10、失禁影響アンケート） ）。 PNE の訪問および PNE の除去時に、臨床情報が記録され、患者が報告した転帰測定が繰り返されます (改善に関する患者全体の印象を含む)。 PNE 留置に対して適切な反応が得られた患者 (3 日間の膀胱日記によって UUI/UF 症状が 50% 以上改善) は、完全な SNM 移植に進みます。

各群の有意水準を5%、完全移植までの進行率が80%、非劣性マージンが15パーセントポイントであると仮定すると、研究者らは、移植かどうかを決定するための80%の検出力を得るには、各研究群に88人の女性が登録する必要があると計算している。 3日間のPNE試験群の結果は、7日間の試験群の結果よりも劣っていません。 研究者らは、これが完全移植または段階移植への進行の減少と、PNE 試験期間の短縮の可能性との間の合理的なトレードオフであるという臨床的判断に基づいて、15% の非劣性マージンを提案しています。 中退率が 10% であると仮定すると、合計 193 人の女性サンプルが必要になります。 グループ間の完全着床への進行率の 95% 信頼区間の上限が 15% 未満の場合、非劣性が宣言されます。 非劣性への偏見を最小限に抑えるために、プロトコルに従って治療を受けた女性のみが主要結果分析で考慮されます。

匿名化されたデータは、各サイトの REDCap データベースに収集され、SPSS データベース (IBM SPSS Statistics for Macintosh、バージョン 22.0.1) に転送されます。 ニューヨーク州アーモンク: IBM Corp) 統計分析用。 副次的結果は、治療意図分析を使用して評価されます。

患者の人口統計と臨床転帰に関する比較統計は、連続変数とカテゴリ変数に適切なカイ二乗、t 検定、ウィルコクソン検定を利用して 2 つのコホート間で実行されます。 ロジスティック回帰モデルを使用して、因子と PNE 後の完全な SNM 移植率との間の関連性を評価します。 潜在的な共同基礎変数を制御するための多変量ロジスティック回帰。

研究者らは、研究期間中毎月 3 人の PNE を受ける女性を研究者のサイトから募集できるか、1 年間で 36 人の参加者を募集できると見積もっています。 標準治療が 7 日間の PNE であることを考えると、研究者らは患者が負担の少ない検査期間にランダムに割り当てられるオプションを熱望するだろうと予想しています。 さらに、（標準治療を超えた）唯一の患者負担は、一連の検証済みのアンケートへの回答であり、研究者らは、両方の時点で 15 分かかると見積もっています。 現在、SNM デバイスのメーカーは 2 社 (Medtronic と Axonics) あり、国家報告によれば、過去 10 年間で SNM 移植手術が増加しています。15 これらのデバイスを比較した日付はありませんが、研究者らは一般性を高めるために両方をこの試験に含めることができると考えています。