Versuchszeit für die perkutane Nervenbewertung

Die sakrale Neuromodulation (SNM) ist ein minimalinvasives Verfahren, das eine elektrische Stimulation mit niedriger Amplitude an der S3-Nervenwurzel bewirkt, um die Miktion und den Stuhlgang zu verbessern. Es ist von der FDA für die Behandlung von Harninkontinenz (UUI) zugelassen, die auf Verhaltensänderungen und/oder orale Medikamente nicht anspricht. Die Wirksamkeit von SNM bei der Behandlung von UUI ist gut untersucht und derzeit gibt es in den Vereinigten Staaten zwei Hersteller von SNM-Geräten: Medtronic und Axonics. Beide bieten wiederaufladbare und nicht wiederaufladbare Geräte an.

Patienten, die sich für die Fortsetzung der SNM entscheiden, durchlaufen eine Testphase, um das therapeutische Ansprechen zu bestimmen, bevor ein dauerhaft implantierbarer Impulsgenerator (IPG) eingesetzt wird. Eine Testphase kann auf zwei Arten durchgeführt werden: eine perkutane Nervenuntersuchung (PNE) oder eine stufenweise Implantation. Bei der PNE wird ein temporärer Draht platziert, der durch externe Stimulation mit einer Elektrode verbunden wird. Sie wird in der Praxis unter örtlicher Betäubung durchgeführt. Wenn der Patient eine ausreichende Verbesserung der Symptome zeigt (definiert als >50 % Verbesserung der Symptome gegenüber dem Ausgangswert), werden im Operationssaal eine permanente Elektrode und ein subkutaner IPG implantiert. Der stufenweise Ansatz umfasst zwei separate Eingriffe, die im Operationssaal durchgeführt werden: Stufe I und Stufe II. Stufe I ist die klinische Prüfung der Dauerleitung mit Elektroden mittels externer Stimulation. Nach ausreichender Reaktion wird Stufe II durchgeführt und beinhaltet die Platzierung des IPG.

PNE bietet im Vergleich zu einer stufenweisen Implantation erhebliche Vorteile. Eine PNE wird in der Praxis unter örtlicher Betäubung durchgeführt, wodurch das Anästhesierisiko und die Anzahl der Besuche im Operationssaal verringert werden. Es wird auch vermutet, dass PNE kosteneffektiv ist, da sie in der Praxis mit minimaler medizinischer Ausrüstung durchgeführt wird; Dies wurde jedoch nicht gut untersucht. Die Vollimplantationsrate liegt nach PNE bei 40–50 % im Vergleich zu 70–90 % bei Frauen, die sich einem stufenweisen Ansatz unterziehen. Die geringere Progressionsrate bis zur vollständigen Implantation bei PNE kann auf mehrere Faktoren zurückgeführt werden, einschließlich der Elektrodenmigration. Die monopolare PNE-Leitung verfügt nicht über eine selbsthaltende Komponente wie die vierpolige Leitung mit Zinken, die bei einem Stufenanflug verwendet wird. Neuere Registerdaten deuten darauf hin, dass bis zu 90 % der PNE-Studien zu einer vollständigen Implantation führen. Die Autoren gehen davon aus, dass die verbesserten Vollimplantationsraten in den neueren Studien möglicherweise auf kürzere Versuchszeiten und verbesserte anatomische Kenntnisse zurückzuführen sind.

Die Testphase ist das wertvollste Instrument zur Vorhersage des therapeutischen Erfolgs von SNM bei Frauen mit UUI. Mehrere große, multizentrische Studien belegen, dass PNE und abgestufte Studien Patienten vorhersagen können, die wahrscheinlich auf die SNM-Therapie ansprechen und langfristige Vorteile erzielen. Zur empfohlenen Dauer der Testphase gibt es nur begrenzte Literatur. Die Best-Practice-Erklärung der International Continence Society für die Verwendung von SNM empfiehlt derzeit eine 7-tägige Testversion für Frauen mit UUI. Allerdings berichtete eine Studie über eine hohe Sensitivität und Spezifität der PNE bei einer Versuchsdauer von 3–5 Tagen. Diese Querschnittsstudie war auf eine einzige Einrichtung beschränkt und umfasste Patienten mit nicht obstruktivem Harnverhalt.

Angesichts des Risikos einer Bleimigration bei PNE gehen die Forscher davon aus, dass eine Verkürzung der Versuchsphase auf 3 Tage den Anteil der Patienten, die eine vollständige SNM-Implantation erreichen, nicht verringert. Die Forscher glauben, dass die Verkürzung des Zeitfensters zur Erfassung des therapeutischen Ansprechens mehrere wichtige Vorteile für den Patienten mit sich bringen und das Risiko einer Elektrodenmigration verringern wird, ohne die Ergebnisse negativ zu beeinflussen. Daher zielen die Forscher darauf ab, eine multizentrische, randomisierte Studie durchzuführen, um festzustellen, ob eine 3-tägige PNE-Studie einer 7-tägigen PNE-Studie hinsichtlich der Progressionsraten bis zur vollständigen SNM-Implantation nicht unterlegen ist.

Die Forscher planen die Durchführung einer multizentrischen, randomisierten Nicht-Minderwertigkeitsstudie mit Patienten, die SNM wegen UUI oder Dringlichkeitsfrequenzsyndrom (UF) erhalten und sich für eine PNE entscheiden. Für Teilnehmer, die die Zulassungskriterien erfüllen, wird eine Einverständniserklärung eingeholt. Die Teilnehmer werden per Computer im Verhältnis 1:1 randomisiert einer 3- oder 7-tägigen PNE-Studie am Tag der PNE zugeteilt (um Verzerrungen und Studienabbrüche zu minimieren). Permutierte Blöcke werden mit einer festen Blockgröße verwendet, geschichtet nach Alter (<65 gegenüber >65 Jahren) und Studienort. Die Entscheidung zur Stratifizierung nach Alter basiert auf dem Zusammenhang zwischen zunehmendem Alter und verminderter SNM-Reaktion. Um in die Studie aufgenommen zu werden, müssen die Patienten 2 Tage lang mindestens 5 UUI-Episoden oder mindestens 8 Blasenentleerungen pro Tag in einem 3-Tages-Blasentagebuch aufweisen. Demografische und symptomatische Daten werden beim Basisbesuch der Teilnehmer erfasst, einschließlich eines dreitägigen Blasentagebuchs und validierter, vom Patienten gemeldeter Ergebnismaße für Harnsymptome und Lebensqualität (Urinary Distress Inventory, Lower Harnary Tract Dysfunction Research Network Symptom Index-10, Incontinence Impact Questionnaire). ). Beim PNE-Besuch und bei der PNE-Entfernung werden klinische Informationen aufgezeichnet und vom Patienten berichtete Ergebnismessungen werden wiederholt (einschließlich des globalen Eindrucks des Patienten über eine Verbesserung). Bei Patienten, die auf die PNE-Platzierung angemessen ansprechen (>50 % Verbesserung der UUI/UF-Symptome, ermittelt anhand eines 3-Tage-Blasentagebuchs), wird eine vollständige SNM-Implantation durchgeführt.

Unter der Annahme eines Signifikanzniveaus von 5 % und einer Progressionsrate von 80 % bis zur vollständigen Implantation in jedem Arm mit einer Nichtunterlegenheitsspanne von 15 Prozentpunkten berechnen die Forscher, dass sich 88 Frauen in jeden Studienarm einschreiben müssten, um 80 % der Aussagekraft zu haben, ob dies der Fall ist Die Ergebnisse im 3-Tage-PNE-Studienarm sind denen im 7-Tage-Studienarm nicht unterlegen. Die Forscher schlagen eine Nichtunterlegenheitsspanne von 15 % vor, basierend auf der klinischen Beurteilung, dass dies ein vernünftiger Kompromiss zwischen einer Verringerung des Fortschreitens zur Voll- oder Stadienimplantation und der Möglichkeit einer Verkürzung des PNE-Testzeitraums ist. Geht man von einer Abbrecherquote von 10 % aus, ist eine Gesamtstichprobe von 193 Frauen erforderlich. Die Nichtunterlegenheit wird erklärt, wenn die Obergrenze des 95 %-Konfidenzintervalls für die Progressionsrate bis zur vollständigen Implantation zwischen den Gruppen weniger als 15 % beträgt. Um die Tendenz zur Nichtunterlegenheit zu minimieren, werden in der primären Ergebnisanalyse nur Frauen berücksichtigt, die gemäß dem Protokoll behandelt wurden.

Anonymisierte Daten werden an jedem Standort in einer REDCap-Datenbank gesammelt und dann in eine SPSS-Datenbank (IBM SPSS Statistics für Macintosh, Version 22.0) übertragen. Armonk, NY: IBM Corp) für statistische Analysen. Sekundäre Ergebnisse werden anhand von Intent-to-Treat-Analysen bewertet.

Zwischen den beiden Kohorten werden vergleichende Statistiken zur Patientendemografie und zu den klinischen Ergebnissen erstellt, wobei Chi-Quadrat, T-Test und Wilcoxon-Test verwendet werden, je nach Bedarf für kontinuierliche und kategoriale Variablen. Logistische Regressionsmodelle werden verwendet, um den Zusammenhang zwischen Faktoren und der Rate der vollständigen SNM-Implantation nach PNE zu bewerten. Multivariate logistische Regression zur Kontrolle potenzieller Cofounding-Variablen.

Die Forscher gehen davon aus, dass sie während des Studienzeitraums jeden Monat drei Frauen rekrutieren können, die sich einer PNE unterziehen, vom Standort des Forschers oder 36 Teilnehmerinnen in einem Jahr. Da der Behandlungsstandard eine 7-tägige PNE ist, gehen die Forscher davon aus, dass die Patienten an der Option interessiert sein werden, auf einen weniger belastenden Testzeitraum randomisiert zu werden. Darüber hinaus besteht die einzige Belastung für den Patienten (über den Pflegestandard hinaus) im Ausfüllen einer Reihe validierter Fragebögen, die nach Schätzung der Prüfärzte zu beiden Zeitpunkten 15 Minuten in Anspruch nehmen wird. Derzeit gibt es zwei Hersteller von SNM-Geräten (Medtronic und Axonics) und in den letzten zehn Jahren ist landesweit ein Anstieg der SNM-Implantationsverfahren zu verzeichnen.15 Obwohl es keine Vergleichsdaten zwischen diesen Geräten gibt, glauben die Forscher, dass beide in diese Studie einbezogen werden können, um die Generalisierbarkeit zu erhöhen.