Percutane zenuwevaluatie proeftijd

Sacrale neuromodulatie (SNM) is een minimaal invasieve procedure die elektrische stimulatie met lage amplitude biedt aan de zenuwwortel S3 om de mictie en defecatie te verbeteren. Het is door de FDA goedgekeurd voor de behandeling van urgente urine-incontinentie (UUI) die ongevoelig is voor gedragsveranderingen en/of orale medicatie. De werkzaamheid van SNM voor de behandeling van UUI is goed bestudeerd en momenteel zijn er twee fabrikanten van SNM-apparaten in de Verenigde Staten: Medtronic en Axonics. Beide bieden oplaadbare en niet-oplaadbare apparaten.

Patiënten die ervoor kiezen om door te gaan met SNM ondergaan een proeffase om de therapeutische respons te bepalen voordat een permanente implanteerbare pulsgenerator (IPG) wordt geplaatst. Een proeffase kan op twee manieren worden uitgevoerd: een percutane zenuwevaluatie (PNE) of gefaseerde implantatie. PNE omvat de plaatsing van een tijdelijke draad die met behulp van externe stimulatie op een elektrode is aangesloten. Het wordt op kantoor uitgevoerd met behulp van plaatselijke verdoving. Als de patiënt voldoende verbetering van de symptomen vertoont (gedefinieerd als >50% verbetering van de symptomen ten opzichte van de uitgangswaarde), worden een permanente lead en een subcutane IPG in de operatiekamer geïmplanteerd. De gefaseerde aanpak omvat twee afzonderlijke procedures die in de operatiekamer worden uitgevoerd: fase I en fase II. Fase I is de klinische proef met de permanente lead met elektroden met behulp van externe stimulatie. Na adequate respons wordt fase II uitgevoerd en omvat de plaatsing van de IPG.

PNE biedt aanzienlijke voordelen ten opzichte van een gefaseerde implantatie. Een PNE wordt op kantoor uitgevoerd onder plaatselijke verdoving, waardoor het anesthesierisico en het aantal operatiekamerbezoeken worden beperkt. Er wordt ook vermoed dat PNE kosteneffectief is, aangezien het op kantoor wordt uitgevoerd met minimale medische apparatuur; Dit is echter niet goed bestudeerd. Het percentage volledige implantaties bedraagt ​​40-50% na PNE, tegenover 70-90% bij vrouwen die een gefaseerde aanpak ondergaan. Het lagere tempo van progressie naar volledige implantatie met PNE kan worden toegeschreven aan verschillende factoren, waaronder leadmigratie. De monopolaire PNE-lood heeft geen zelfborgende component zoals de quadripolaire getinte lead die wordt gebruikt tijdens een podiumnadering. Nieuwere registergegevens suggereren dat tot 90% van de PNE-onderzoeken tot volledige implantatie leidt. Auteurs veronderstellen dat de verbeterde volledige implantatiepercentages in de nieuwere onderzoeken secundair kunnen zijn aan kortere proeftijden en verbeterde anatomische kennis.

De proeffase is het meest waardevolle instrument om het therapeutische succes van SNM bij vrouwen met UUI te voorspellen. Verschillende grote, multicentrische onderzoeken ondersteunen dat PNE en gefaseerde onderzoeken patiënten kunnen voorspellen die waarschijnlijk zullen reageren op SNM-therapie en voordelen op de lange termijn zullen ervaren. De literatuur over de aanbevolen tijdsduur voor de proeffase is beperkt. De International Continence Society best practice statement voor het gebruik van SNM beveelt momenteel een proefperiode van 7 dagen aan voor vrouwen met UUI. Eén onderzoek rapporteerde echter een hoge gevoeligheid en specificiteit van PNE met een proeftijd van 3-5 dagen. Deze cross-sectionele studie was beperkt tot één instelling en omvatte patiënten met niet-obstructieve urineretentie.

Gezien het risico op leadmigratie bij PNE, veronderstellen de onderzoekers dat het verkorten van de proeffase tot drie dagen het aantal patiënten dat doorgaat naar volledige SNM-implantatie niet zal verminderen. De onderzoekers zijn van mening dat het verkorten van de periode voor het vastleggen van therapeutische respons verschillende belangrijke voordelen voor de patiënt zal hebben en de kans op leadmigratie zal verkleinen zonder de resultaten nadelig te beïnvloeden. Daarom streven de onderzoekers ernaar een gerandomiseerd onderzoek in meerdere centra uit te voeren om te bepalen of een driedaagse PNE-proef niet inferieur is aan een zevendaagse PNE-proef wat betreft de mate van progressie naar volledige SNM-implantatie.

De onderzoekers zijn van plan een multicenter, gerandomiseerde, non-inferioriteitsstudie uit te voeren bij patiënten die SNM krijgen voor UUI of urgentiefrequentiesyndroom (UF) en die ervoor kiezen een PNE te ondergaan. Er wordt geïnformeerde toestemming verkregen voor deelnemers die aan de geschiktheidscriteria voldoen. Deelnemers worden op een 1:1 manier computergerandomiseerd voor een PNE-proef van 3 of 7 dagen op de dag van PNE (om bias en uitval te minimaliseren). Er zal gebruik worden gemaakt van gepermuteerde blokken met een vaste blokgrootte, gestratificeerd naar leeftijd (<65 versus >65 jaar oud) en onderzoekslocatie. De beslissing om te stratificeren naar leeftijd is gebaseerd op het verband tussen het ouder worden en een verminderde SNM-respons. Om te worden opgenomen, moeten patiënten minimaal 5 episoden van UUI of minimaal 8 urinelozingen per dag gedurende 2 dagen hebben in een driedaags blaasdagboek. Demografische en symptoomgegevens zullen worden verzameld tijdens het basisbezoek van de deelnemers, inclusief een driedaags blaasdagboek en gevalideerde, door de patiënt gerapporteerde uitkomstmaten voor urinaire symptomen en kwaliteit van leven (Urinary Distress Inventory, Lower Urinary Tract Dysfunction Research Network Symptom Index-10, Incontinence Impact Questionnaire ). Bij het PNE-bezoek en de PNE-verwijdering wordt klinische informatie geregistreerd en worden de door de patiënt gerapporteerde uitkomstmaten herhaald (inclusief de algemene indruk van verbetering door de patiënt). Patiënten die een adequate respons hebben op PNE-plaatsing (>50% verbetering in UUI/UF-symptomen bepaald op basis van een driedaags blaasdagboek) zullen overstappen op volledige SNM-implantatie.

Uitgaande van een significantieniveau van 5% en een progressiepercentage van 80% naar volledige implantatie in elke arm met een non-inferioriteitsmarge van 15 procentpunten, berekenen de onderzoekers dat 88 vrouwen zich in elke onderzoeksarm zouden moeten inschrijven om 80% macht te hebben om te bepalen of de resultaten in de driedaagse PNE-proefarm zijn niet inferieur aan die in de zevendaagse proefarm. De onderzoekers stellen een non-inferioriteitsmarge van 15% voor op basis van het klinische oordeel dat dit een redelijke afweging is tussen een afname van de progressie naar volledige of gefaseerde implantatie en de mogelijkheid om de PNE-proefperiode te verkorten. Uitgaande van een uitvalpercentage van 10% is een totale steekproef van 193 vrouwen nodig. Er wordt non-inferioriteit verklaard als de bovengrens van het 95%-betrouwbaarheidsinterval voor de snelheid van progressie naar volledige implantatie tussen groepen minder dan 15% bedraagt. Om de bias richting non-inferioriteit te minimaliseren, zullen alleen vrouwen die volgens het protocol worden behandeld in aanmerking worden genomen in de analyse van de primaire uitkomsten.

Geanonimiseerde gegevens worden op elke locatie verzameld in een REDCap-database en vervolgens overgebracht naar een SPSS-database (IBM SPSS Statistics for Macintosh, versie 22.0. Armonk, NY: IBM Corp) voor statistische analyse. Secundaire uitkomsten zullen worden beoordeeld met behulp van intent-to-treat-analyses.

Vergelijkende statistieken voor de demografische gegevens van patiënten en klinische resultaten zullen worden uitgevoerd tussen de twee cohorten, waarbij gebruik wordt gemaakt van de chi-kwadraat-, t-test- en Wilcoxon-test, afhankelijk van de omstandigheden voor continue en categorische variabelen. Logistische regressiemodellen zullen worden gebruikt om de associatie tussen factoren en de snelheid van volledige SNM-implantatie na PNE te evalueren. Multivariate logistische regressie om te controleren op potentiële cofounding-variabelen.

De onderzoekers schatten dat ze tijdens de onderzoeksperiode elke maand 3 vrouwen kunnen recruteren die PNE ondergaan op de locatie van de onderzoeker, of 36 deelnemers in 1 jaar. Aangezien de zorgstandaard een PNE van zeven dagen is, verwachten de onderzoekers dat patiënten graag de optie willen krijgen om gerandomiseerd te worden naar een minder belastende testperiode. Bovendien is de enige patiëntlast (buiten de standaardzorg) het invullen van een reeks gevalideerde vragenlijsten, waarvan de onderzoekers schatten dat dit op beide tijdstippen 15 minuten zal duren. Er zijn momenteel twee fabrikanten van SNM-apparaten (Medtronic en Axonics) en er is een landelijk gerapporteerde toename van het aantal SNM-implantatieprocedures in de afgelopen tien jaar.15 Hoewel er geen vergelijkende data zijn tussen deze apparaten, denken de onderzoekers dat beide in dit onderzoek kunnen worden opgenomen om de generaliseerbaarheid te vergroten.