Tiempo de prueba de evaluación percutánea del nervio

La neuromodulación sacra (SNM) es un procedimiento mínimamente invasivo que proporciona estimulación eléctrica de baja amplitud a la raíz del nervio S3 para mejorar la micción y la defecación. Está aprobado por la FDA para el tratamiento de la incontinencia urinaria de urgencia (IUU) refractaria a modificaciones de conducta y/o medicación oral. La eficacia del SNM para el tratamiento de la IUU está bien estudiada y actualmente existen dos fabricantes de dispositivos SNM en los Estados Unidos: Medtronic y Axonics. Ambos ofrecen dispositivos recargables y no recargables.

Los pacientes que eligen proceder con SNM se someten a una fase de prueba para determinar la respuesta terapéutica antes de la colocación de un generador de impulsos implantable permanente (IPG). Una fase de prueba se puede realizar de dos maneras: una evaluación del nervio percutáneo (PNE) o una implantación por etapas. La PNE implica la colocación de un cable temporal conectado a un electrodo mediante estimulación externa. Se realiza en el consultorio utilizando anestesia local. Si el paciente muestra una mejoría adecuada de los síntomas (definida como una mejoría >50 % de los síntomas con respecto al valor inicial), se implanta un cable permanente y un IPG subcutáneo en el quirófano. El abordaje por etapas implica dos procedimientos separados realizados en el quirófano: etapa I y etapa II. La etapa I es el ensayo clínico del cable permanente con electrodos mediante estimulación externa. Después de una respuesta adecuada, se realiza la etapa II e implica la colocación del IPG.

La PNE ofrece ventajas significativas en comparación con una implantación por etapas. Una PNE se realiza en el consultorio bajo anestesia local mitigando el riesgo anestésico y el número de visitas al quirófano. También se sospecha que la ENP es rentable dado que se realiza en el consultorio con equipo médico mínimo; sin embargo, esto no ha sido bien estudiado. Las tasas de implantación completa son del 40 al 50 % después de la PNE, frente al 70 % al 90 % en mujeres que se someten a un abordaje por etapas. La menor tasa de progresión hacia la implantación completa con PNE se puede atribuir a varios factores, incluida la migración del cable. El cable PNE monopolar no tiene un componente de autorretención como el cable de púas cuadripolar que se utiliza durante una aproximación por etapas. Los datos de registros más recientes sugieren que hasta el 90% de los ensayos de PNE conducen a una implantación completa. Los autores plantean la hipótesis de que las tasas mejoradas de implantación completa en los estudios más recientes pueden ser secundarias a tiempos de prueba más cortos y a un mejor conocimiento anatómico.

La fase de prueba es la herramienta más valiosa para predecir el éxito terapéutico de la SNM en mujeres con IUU. Varios ensayos multicéntricos de gran tamaño respaldan que la PNE y los ensayos por etapas pueden predecir los pacientes que probablemente responderán a la terapia SNM y experimentarán beneficios a largo plazo. La literatura es limitada con respecto al período de tiempo recomendado para la fase de prueba. La declaración de mejores prácticas de la Sociedad Internacional de Continencia para el uso de SNM recomienda actualmente una prueba de 7 días para mujeres con IUU. Sin embargo, un estudio informó una alta sensibilidad y especificidad de la PNE con un tiempo de prueba de 3 a 5 días. Este estudio transversal se limitó a una sola institución e incluyó pacientes con retención urinaria no obstructiva.

Dado el riesgo de migración de cables con PNE, los investigadores plantean la hipótesis de que acortar la fase de prueba a 3 días no disminuirá la proporción de pacientes que progresan hacia la implantación completa de SNM. Los investigadores creen que acortar la ventana para capturar la respuesta terapéutica tendrá varios beneficios importantes para el paciente y reducirá la posibilidad de migración de cables sin afectar negativamente los resultados. Por lo tanto, los investigadores pretenden realizar un ensayo aleatorio multicéntrico para determinar si un ensayo de PNE de 3 días no es inferior a un ensayo de PNE de 7 días con respecto a las tasas de progresión hacia la implantación completa de SNM.

Los investigadores planean realizar un ensayo multicéntrico, aleatorizado y de no inferioridad de pacientes que reciben SNM por IUU o síndrome de urgencia-frecuencia (UF) que eligen someterse a una PNE. Se obtendrá el consentimiento informado de los participantes que cumplan con los criterios de elegibilidad. Los participantes serán asignados al azar por computadora de forma 1:1 a una prueba de PNE de 3 o 7 días el día de la PNE (para minimizar el sesgo y el abandono). Los bloques permutados se utilizarán con un tamaño de bloque fijo estratificado por edad (<65 versus> 65 años) y sitio de estudio. La decisión de estratificar por edad se basa en la asociación entre el avance de la edad y la disminución de la respuesta SNM. Los pacientes deben tener al menos 5 episodios de IUU o al menos 8 micciones por día durante 2 días en un diario de vejiga de 3 días para ser incluidos. Los datos demográficos y de síntomas se recopilarán en la visita inicial de los participantes, incluido un diario de la vejiga de 3 días y medidas de resultados validadas informadas por el paciente para los síntomas urinarios y la calidad de vida (Inventario de dificultad urinaria, Índice de síntomas de la red de investigación de disfunción del tracto urinario inferior-10, Cuestionario de impacto de la incontinencia ). En la visita de PNE y en la retirada de PNE, se registrará la información clínica y se repetirán las medidas de resultado informadas por el paciente (incluida la Impresión global de mejora del paciente). Los pacientes que tengan una respuesta adecuada a la colocación de PNE (mejoría >50 % en los síntomas de IUU/UF determinados mediante un diario de vejiga de 3 días) progresarán hasta la implantación completa de SNM.

Suponiendo un nivel de significancia del 5% y una tasa de progresión del 80% hasta la implantación completa en cada brazo con un margen de no inferioridad de 15 puntos porcentuales, los investigadores calculan que se necesitarían inscribir 88 mujeres en cada brazo del estudio para tener un poder del 80% para determinar si los resultados en el grupo de prueba de PNE de 3 días no son inferiores a los del grupo de prueba de 7 días. Los investigadores proponen un margen de no inferioridad del 15% sobre la base del juicio clínico de que se trata de una compensación razonable entre una disminución en la progresión hacia la implantación completa o en etapa y la posibilidad de acortar el período de prueba de PNE. Suponiendo una tasa de abandono del 10%, se necesitará una muestra total de 193 mujeres. Se declarará no inferioridad si el límite superior del intervalo de confianza del 95% para la tasa de progresión hacia la implantación completa entre grupos es inferior al 15%. Para minimizar el sesgo hacia la no inferioridad, en el análisis de resultados primarios solo se considerarán las mujeres tratadas según el protocolo.

Los datos no identificados se recopilarán en cada sitio en una base de datos REDCap y luego se transferirán a una base de datos SPSS (IBM SPSS Statistics para Macintosh, versión 22.0. Armonk, NY: IBM Corp) para análisis estadístico. Los resultados secundarios se evaluarán mediante análisis por intención de tratar.

Se realizarán estadísticas comparativas de los resultados clínicos y demográficos de los pacientes entre las dos cohortes utilizando chi-cuadrado, prueba t y prueba de Wilcoxon según corresponda para variables continuas y categóricas. Se utilizarán modelos de regresión logística para evaluar la asociación entre factores y tasa de implantación completa de SNM después de PNE. Regresión logística multivariada para controlar posibles variables cofundadoras.

Los investigadores estiman poder reclutar a 3 mujeres sometidas a PNE cada mes durante el período de estudio en el sitio del investigador o 36 participantes en 1 año. Dado que el estándar de atención es una PNE de 7 días, los investigadores anticipan que los pacientes estarán ansiosos por tener la opción de ser asignados al azar a un período de prueba menos oneroso. Además, la única carga para el paciente (más allá del estándar de atención) es completar una serie de cuestionarios validados, que los investigadores estiman tomará 15 minutos en ambos momentos. Actualmente hay dos fabricantes de dispositivos SNM (Medtronic y Axonics), así como un aumento a nivel nacional en los procedimientos de implantación de SNM durante la última década.15 Si bien no hay una fecha comparativa entre estos dispositivos, los investigadores creen que ambos pueden incluirse en este ensayo para aumentar la generalización.