Испытательное время для чрескожной оценки нерва

Сакральная нейромодуляция (СНМ) — это минимально инвазивная процедура, которая обеспечивает низкоамплитудную электрическую стимуляцию нервного корешка S3 для улучшения мочеиспускания и дефекации. Он одобрен FDA для лечения ургентного недержания мочи (УНМ), резистентного к поведенческим изменениям и/или пероральным препаратам. Эффективность SNM для лечения UUI хорошо изучена, и в настоящее время в США есть два производителя устройств SNM: Medtronic и Axonics. Оба предлагают перезаряжаемые и неперезаряжаемые устройства.

Пациенты, решившие продолжить SNM, проходят этап испытаний для определения терапевтического ответа перед установкой постоянного имплантируемого генератора импульсов (IPG). Пробный этап может проводиться двумя способами: чрескожная оценка нерва (PNE) или поэтапная имплантация. ПНЭ предполагает размещение временной проволоки, соединенной с электродом с помощью внешней стимуляции. Она проводится в офисе с использованием местной анестезии. Если у пациента наблюдается адекватное улучшение симптомов (определяемое как улучшение симптомов >50% от исходного уровня), в операционной имплантируют постоянный электрод и подкожную ИПГ. Поэтапный подход включает в себя две отдельные процедуры, выполняемые в операционной: этап I и этап II. I этап — клинические испытания постоянного электрода с электродами с использованием внешней стимуляции. После адекватного ответа выполняется этап II, который включает установку ИПГ.

ПНЕ предлагает значительные преимущества по сравнению с поэтапной имплантацией. ПНЭ проводится в офисе под местной анестезией, что снижает анестезиологический риск и количество посещений операционной. Предполагается, что ПНЕ экономически эффективна, поскольку она проводится в офисе с минимальным медицинским оборудованием; однако это недостаточно хорошо изучено. Частота полной имплантации составляет 40–50% после ПНЭ по сравнению с 70–90% у женщин, прошедших поэтапный подход. Более низкая скорость прогрессирования до полной имплантации при ПНЭ может быть связана с несколькими факторами, включая миграцию свинца. Монополярный электрод PNE не имеет самоудерживающегося компонента, как четырехполярный электрод с зубцами, используемый во время этапного подхода. Новые данные реестра показывают, что до 90% исследований ПНЭ приводят к полной имплантации. Авторы предполагают, что улучшение показателей полной имплантации в новых исследованиях может быть вторичным по сравнению с более короткими сроками испытаний и улучшением анатомических знаний.

Фаза испытаний является наиболее ценным инструментом для прогнозирования терапевтического успеха SNM у женщин с UUI. Несколько крупных многоцентровых исследований подтверждают, что PNE и поэтапные исследования могут прогнозировать пациентов, которые, вероятно, ответят на терапию SNM и получат долгосрочные преимущества. Литература ограничена относительно рекомендуемой продолжительности испытательного этапа. Заявление Международного общества по проблемам континенции о передовой практике использования SNM в настоящее время рекомендует 7-дневный пробный период для женщин с недержанием мочи. Однако в одном исследовании сообщалось о высокой чувствительности и специфичности ПНЭ при сроке исследования 3–5 дней. Это перекрестное исследование было ограничено одним учреждением и включало пациентов с необструктивной задержкой мочи.

Учитывая риск миграции электродов при ПНЭ, исследователи предполагают, что сокращение фазы исследования до 3 дней не уменьшит долю пациентов, перешедших на полную имплантацию СНМ. Исследователи полагают, что сокращение окна для определения терапевтического ответа будет иметь несколько важных преимуществ для пациентов и уменьшит вероятность миграции свинца без негативного влияния на результаты. Таким образом, исследователи стремятся провести многоцентровое рандомизированное исследование, чтобы определить, не уступает ли 3-дневное исследование ПНЭ 7-дневному исследованию ПНЭ в отношении скорости прогрессирования до полной имплантации СНМ.

Исследователи планируют провести многоцентровое рандомизированное исследование не меньшей эффективности среди пациентов, получающих SNM по поводу UUI или синдрома частоты ургентных побуждений (UF), которые решили пройти PNE. Информированное согласие будет получено для участников, соответствующих критериям отбора. Участники будут рандомизированы компьютером в соотношении 1:1 для участия в 3- или 7-дневном исследовании PNE в день PNE (чтобы свести к минимуму систематическую ошибку и выбывание). Перестановочные блоки будут использоваться с фиксированным размером блока, стратифицированным по возрасту (<65 против >65 лет) и месту исследования. Решение о стратификации по возрасту основано на связи между пожилым возрастом и снижением реакции SNM. Для включения в 3-дневный дневник мочеиспускания у пациентов должно быть зарегистрировано не менее 5 эпизодов недержания мочи или не менее 8 мочеиспусканий в день в течение 2 дней. Демографические данные и данные о симптомах будут собраны во время исходного визита участников, включая 3-дневный дневник мочеиспускания и подтвержденные сообщения пациентов о результатах измерения симптомов мочеиспускания и качества жизни (Инвентаризация мочевых расстройств, Индекс симптомов-10 Сети исследований дисфункции нижних мочевых путей, Анкета о влиянии недержания). ). При посещении PNE и удалении PNE клиническая информация будет записана, а показатели результатов, сообщаемые пациентом, будут повторены (включая общее впечатление пациента об улучшении). Пациентам, у которых наблюдается адекватный ответ на установку PNE (улучшение симптомов UUI/UF >50%, определяемое по 3-дневному дневнику мочеиспускания), будет произведена полная имплантация SNM.

Предполагая, что уровень значимости составляет 5% и 80%, скорость прогрессирования до полной имплантации в каждой группе с пределом не меньшей эффективности в 15 процентных пунктов, исследователи подсчитали, что 88 женщин должны будут записаться в каждую группу исследования, чтобы иметь 80% мощности для определения того, является ли результаты в группе 3-дневного исследования PNE не уступают результатам в группе 7-дневного исследования. Исследователи предлагают предел не меньшей эффективности в 15% на основании клинического заключения о том, что это разумный компромисс между снижением прогрессирования до полной или поэтапной имплантации и возможностью сокращения испытательного периода ПНЕ. Если предположить, что процент отсева составит 10%, потребуется общая выборка из 193 женщин. Не меньшая эффективность будет объявлена, если верхняя граница 95% доверительного интервала для скорости прогрессирования до полной имплантации между группами составляет менее 15%. Чтобы свести к минимуму предвзятость в сторону не меньшей эффективности, в анализе первичных результатов будут учитываться только женщины, получавшие лечение по протоколу.

Обезличенные данные будут собираться на каждом сайте в базе данных REDCap, а затем передаваться в базу данных SPSS (IBM SPSS Статистика для Macintosh, версия 22.0. Армонк, Нью-Йорк: IBM Corp) для статистического анализа. Вторичные результаты будут оцениваться с использованием анализов намерения лечить.

Сравнительная статистика демографических данных пациентов и клинических результатов будет проводиться между двумя когортами с использованием хи-квадрат, t-критерия и критерия Уилкоксона в зависимости от обстоятельств для непрерывных и категориальных переменных. Модели логистической регрессии будут использоваться для оценки связи между факторами и частотой полной имплантации СНМ после ПНЭ. Многомерная логистическая регрессия для контроля потенциальных сопутствующих переменных.

По оценкам исследователей, они смогут набирать 3 женщин, проходящих ПНЭ, каждый месяц в течение периода исследования на месте исследователя или 36 участниц за 1 год. Учитывая, что стандартом лечения является 7-дневный PNE, исследователи ожидают, что пациенты будут рады возможности рандомизироваться на менее обременительный испытательный период. Кроме того, единственной нагрузкой для пациента (помимо стандартного лечения) является заполнение серии проверенных анкет, что, по оценкам исследователей, займет 15 минут в оба момента времени. В настоящее время существует два производителя устройств SNM (Medtronic и Axonics), а также, по национальным данным, за последнее десятилетие увеличилось количество процедур имплантации SNM.15 Хотя сравнительных дат между этими устройствами нет, исследователи считают, что оба могут быть включены в это испытание, чтобы повысить возможность обобщения.