Tempo de teste de avaliação percutânea do nervo

A neuromodulação sacral (SNM) é um procedimento minimamente invasivo que fornece estimulação elétrica de baixa amplitude à raiz nervosa S3 para melhorar a micção e a defecação. É aprovado pela FDA para o tratamento da incontinência urinária de urgência (UUI) refratária a modificações comportamentais e/ou medicação oral. A eficácia do SNM para o tratamento da IUU é bem estudada e atualmente existem dois fabricantes de dispositivos SNM nos Estados Unidos: Medtronic e Axonics. Ambos oferecem dispositivos recarregáveis ​​e não recarregáveis.

Os pacientes que optam por prosseguir com o SNM passam por uma fase de teste para determinar a resposta terapêutica antes da colocação de um gerador de pulso implantável permanente (IPG). Uma fase experimental pode ser realizada de duas maneiras: avaliação percutânea do nervo (PNE) ou implantação escalonada. PNE envolve a colocação de um fio temporário conectado a um eletrodo por meio de estimulação externa. É realizado em consultório com anestesia local. Se o paciente apresentar melhora adequada dos sintomas (definida como melhora >50% dos sintomas desde o início), um eletrodo permanente e IPG subcutâneo são implantados na sala de cirurgia. A abordagem por etapas envolve dois procedimentos distintos realizados na sala de cirurgia: estágio I e estágio II. A Etapa I é o ensaio clínico do eletrodo permanente com eletrodos utilizando estimulação externa. Após resposta adequada, o estágio II é realizado e envolve a colocação de IPG.

PNE oferece vantagens significativas em comparação com uma implantação faseada. A PNE é realizada no consultório sob anestesia local, mitigando o risco anestésico e o número de visitas ao centro cirúrgico. Suspeita-se também que a END seja custo-efetiva, uma vez que é realizada no consultório com o mínimo de equipamento médico; no entanto, isso não foi bem estudado. As taxas de implantação completa são de 40-50% após PNE versus 70-90% em mulheres submetidas a uma abordagem faseada. A menor taxa de progressão para implantação completa com PNE pode ser atribuída a vários fatores, incluindo a migração do eletrodo. O eletrodo PNE monopolar não possui um componente de auto-retenção como o eletrodo quadripolar colorido usado durante uma abordagem em estágio. Dados de registro mais recentes sugerem que até 90% dos ensaios de PNE levam à implantação completa. Os autores levantam a hipótese de que a melhoria das taxas de implantação total nos estudos mais recentes pode ser secundária a tempos de ensaio mais curtos e ao melhor conhecimento anatômico.

A fase experimental é a ferramenta mais valiosa para prever o sucesso terapêutico do SNM para mulheres com IUU. Vários grandes ensaios multicêntricos apoiam que o PNE e o ensaio estagiado podem prever os pacientes que provavelmente responderão à terapia SNM e experimentarão benefícios a longo prazo. A literatura é limitada em relação ao período de tempo recomendado para a fase de teste. A declaração de melhores práticas da Sociedade Internacional de Continência para o uso do SNM recomenda atualmente um teste de 7 dias para mulheres com IUU. No entanto, um estudo relatou alta sensibilidade e especificidade do PNE com um tempo de ensaio de 3 a 5 dias. Este estudo transversal foi limitado a uma única instituição e incluiu pacientes com retenção urinária não obstrutiva.

Dado o risco de migração de eletrodos com PNE, os investigadores levantam a hipótese de que encurtar a fase de ensaio para 3 dias não diminuirá a proporção de pacientes que progridem para a implantação completa do SNM. Os investigadores acreditam que encurtar a janela para capturar a resposta terapêutica terá vários benefícios importantes para o paciente e reduzirá a chance de migração do eletrodo sem impactar negativamente os resultados. Portanto, os investigadores pretendem realizar um ensaio multicêntrico e randomizado para determinar se um ensaio PNE de 3 dias não é inferior a um ensaio PNE de 7 dias no que diz respeito às taxas de progressão para implantação completa do SNM.

Os investigadores planejam realizar um ensaio multicêntrico, randomizado e de não inferioridade de pacientes recebendo SNM para IUU ou síndrome de frequência de urgência (UF) que optam por se submeter a um PNE. O consentimento informado será obtido para os participantes que atenderem aos critérios de elegibilidade. Os participantes serão randomizados por computador de forma 1:1 para um ensaio PNE de 3 ou 7 dias no dia do PNE (para minimizar preconceitos e desistências). Os blocos permutados serão utilizados com um tamanho de bloco fixo estratificado por idade (<65 versus >65 anos) e local de estudo. A decisão de estratificar por idade baseia-se na associação entre o avanço da idade e a diminuição da resposta SNM. Os pacientes devem ter pelo menos 5 episódios de IUU ou pelo menos 8 micções por dia durante 2 dias em um diário da bexiga de 3 dias para serem incluídos. Os dados demográficos e de sintomas serão coletados na visita inicial dos participantes, incluindo um diário da bexiga de 3 dias e medidas de resultados validadas relatadas pelo paciente para sintomas urinários e qualidade de vida (Inventário de desconforto urinário, Índice de sintomas da rede de pesquisa de disfunção do trato urinário inferior-10, Questionário de impacto de incontinência ). Na visita do PNE e na remoção do PNE, as informações clínicas serão registradas e as medidas de resultados relatadas pelo paciente serão repetidas (incluindo a Impressão Global de Melhoria do Paciente). Os pacientes que apresentarem uma resposta adequada à colocação de PNE (melhora> 50% nos sintomas de UUI/UF determinados pelo diário vesical de 3 dias) progredirão para a implantação completa do SNM.

Assumindo um nível de significância de 5% e uma taxa de progressão de 80% para implantação completa em cada braço com uma margem de não inferioridade de 15 pontos percentuais, os investigadores calculam que 88 mulheres precisariam se inscrever em cada braço do estudo para ter 80% de poder para determinar se os resultados no braço experimental de 3 dias do PNE não são inferiores aos do braço experimental de 7 dias. Os investigadores propõem uma margem de não inferioridade de 15% com base no julgamento clínico de que esta é uma compensação razoável entre uma diminuição na progressão para implantação completa ou em estágio e a possibilidade de encurtar o período experimental do PNE. Assumindo uma taxa de abandono escolar de 10%, será necessária uma amostra total de 193 mulheres. A não inferioridade será declarada se o limite superior do intervalo de confiança de 95% para a taxa de progressão para implantação completa entre os grupos for inferior a 15%. Para minimizar o preconceito em relação à não inferioridade, apenas as mulheres tratadas de acordo com o protocolo serão consideradas na análise do resultado primário.

Os dados desidentificados serão coletados em cada local em um banco de dados REDCap e depois transferidos para um banco de dados SPSS (IBM SPSS Statistics for Macintosh, Versão 22.0. Armonk, NY: IBM Corp) para análise estatística. Os resultados secundários serão avaliados usando análises de intenção de tratar.

Estatísticas comparativas para dados demográficos dos pacientes e resultados clínicos serão realizadas entre as duas coortes utilizando qui-quadrado, teste t e teste de Wilcoxon conforme apropriado para variáveis ​​contínuas e categóricas. Modelos de regressão logística serão utilizados para avaliar a associação entre os fatores e a taxa de implantação completa do SNM após PNE. Regressão logística multivariada para controlar possíveis variáveis ​​de cofundação.

Os investigadores estimam ser capazes de recrutar 3 mulheres submetidas a PNE a cada mês durante o período de estudo no local do investigador ou 36 participantes em 1 ano. Dado que o padrão de atendimento é um PNE de 7 dias, os investigadores antecipam que os pacientes estarão ansiosos pela opção de serem randomizados para um período de teste menos oneroso. Além disso, a única carga do paciente (além do padrão de atendimento) é a conclusão de uma série de questionários validados, que os investigadores estimam que levará 15 minutos em ambos os momentos. Existem atualmente dois fabricantes de dispositivos SNM (Medtronic e Axonics), bem como um aumento relatado nacionalmente nos procedimentos de implantação de SNM na última década.15 Embora não existam dados comparativos entre estes dispositivos, os investigadores pensam que ambos podem ser incluídos neste ensaio para aumentar a generalização.