Prøvetid for evaluering af perkutan nerve

Sakral neuromodulation (SNM) er en minimalt invasiv procedure, der giver elektrisk stimulation med lav amplitude til S3-nerveroden for at forbedre vandladning og afføring. Det er FDA-godkendt til behandling af akut urininkontinens (UUI), der er modstandsdygtig over for adfærdsændringer og/eller oral medicin. Effektiviteten af ​​SNM til behandling af UUI er velundersøgt, og i øjeblikket er der to producenter af SNM-enheder i USA: Medtronic og Axonics. Begge tilbyder genopladelige og ikke-genopladelige enheder.

Patienter, der vælger at fortsætte med SNM, gennemgår en forsøgsfase for at bestemme terapeutisk respons forud for anbringelse af en permanent implanterbar pulsgenerator (IPG). En forsøgsfase kan udføres på to måder: en perkutan nerveevaluering (PNE) eller trinvis implantation. PNE involverer placeringen af ​​en midlertidig ledning forbundet til en elektrode ved hjælp af ekstern stimulation. Det udføres på kontoret ved hjælp af lokalbedøvelse. Hvis patienten viser tilstrækkelig forbedring af symptomer (defineret som >50 % forbedring af symptomer fra baseline), implanteres en permanent ledning og subkutan IPG i operationsstuen. Den trinvise tilgang involverer to separate procedurer udført på operationsstuen: trin I og trin II. Fase I er det kliniske forsøg med den permanente ledning med elektroder ved hjælp af ekstern stimulation. Efter tilstrækkelig respons udføres trin II og involverer IPG-placering.

PNE giver betydelige fordele sammenlignet med en trinvis implantation. En PNE udføres på kontoret under lokalbedøvelse, hvilket mindsker bedøvelsesrisikoen og antallet af operationsstuebesøg. PNE er også mistænkt for at være omkostningseffektiv, da det udføres på kontoret med minimalt medicinsk udstyr; dette er dog ikke blevet grundigt undersøgt. Fuld implantationsrater er 40-50% efter PNE versus 70-90% hos kvinder, der gennemgår en trinvis tilgang. Den lavere hastighed af progression til fuld implantation med PNE kan tilskrives flere faktorer, herunder bly migration. Den monopolære PNE-ledning har ikke en selvtilbageholdende komponent som den quadripolære spidse ledning, der bruges under en scenetilgang. Nyere registerdata tyder på, at op til 90 % af PNE-forsøg fører til fuld implantation. Forfattere antager, at de forbedrede fulde implantationshastigheder i de nyere undersøgelser kan være sekundære til kortere forsøgstider og forbedret anatomisk viden.

Forsøgsfasen er det mest værdifulde værktøj til at forudsige terapeutisk succes af SNM for kvinder med UUI. Adskillige store multicenterforsøg understøtter, at PNE og trinvis forsøg kan forudsige patienter, som sandsynligvis vil reagere på SNM-behandling og opleve langsigtede fordele. Litteraturen er begrænset med hensyn til anbefalet varighed for forsøgsfasen. International Continence Society-erklæring om bedste praksis for brug af SNM anbefaler i øjeblikket 7-dages forsøg for kvinder med UUI. En undersøgelse rapporterede dog høj sensitivitet og specificitet af PNE med en prøvetid på 3-5 dage. Denne tværsnitsundersøgelse var begrænset til en enkelt institution og omfattede patienter med ikke-obstruktiv urinretention.

I betragtning af risikoen for bly-migrering med PNE, antager efterforskerne, at en afkortning af forsøgsfasen til 3 dage ikke vil mindske andelen af ​​patienter, der udvikler sig til fuld SNM-implantation. Efterforskerne mener, at en afkortning af vinduet til at fange terapeutisk respons vil have flere vigtige patientfordele og reducere chancen for blymigrering uden at påvirke resultaterne negativt. Derfor sigter efterforskerne på at udføre et multicenter, randomiseret forsøg for at afgøre, om et 3-dages PNE-forsøg ikke er ringere end et 7-dages PNE-forsøg med hensyn til hastigheder for progression til fuld SNM-implantation.

Efterforskerne planlægger at udføre en multicenter, randomiseret, non-inferioritetsundersøgelse af patienter, der modtager SNM for UUI eller urgency-frequency syndrome (UF), som vælger at gennemgå en PNE. Informeret samtykke vil blive indhentet for deltagere, der opfylder berettigelseskriterierne. Deltagerne vil blive computerrandomiseret på en 1:1 måde til enten en 3- eller 7-dages PNE-prøve på dagen for PNE (for at minimere bias og droppe ud). Permuterede blokke vil blive brugt med en fast blokstørrelse stratificeret efter alder (<65 versus >65 år) og studiested. Beslutningen om at stratificere efter alder er baseret på sammenhængen mellem fremskreden alder og nedsat SNM-respons. Patienter skal have mindst 5 episoder med UUI eller mindst 8 tomrum pr. dag i 2 dage på en 3-dages blæredagbog for at blive inkluderet. Demografiske data og symptomdata vil blive indsamlet ved deltagernes baseline-besøg, herunder en 3-dages blæredagbog og validerede patientrapporterede resultatmål for urinsymptomer og livskvalitet (Urinary Distress Inventory, Lower Urinary Tract Dysfunction Research Network Symptom Index-10, Incontinence Impact Questionnaire ). Ved PNE-besøget og PNE-fjernelsen vil klinisk information blive registreret, og patientrapporterede resultatmål vil blive gentaget (herunder Patient Global Impression of Improvement). Patienter, som har et tilstrækkeligt respons på PNE-placering (>50 % forbedring i UUI/UF-symptomer bestemt af 3-dages blæredagbog) vil udvikle sig til fuld SNM-implantation.

Ved at antage et signifikansniveau på 5 % og 80 % progression til fuld implantation i hver arm med en noninferiority margin på 15 procentpoint, beregner efterforskerne, at 88 kvinder skal tilmeldes hver undersøgelsesarm for at have 80 % magt til at bestemme, om resultaterne i 3-dages PNE forsøgsarmen er ikke ringere end resultaterne i 7-dages forsøgsarmen. Efterforskerne foreslår en 15 % noninferioritetsmargin på grundlag af klinisk vurdering af, at dette er en rimelig afvejning mellem et fald i progression til fuld implantation eller stadieimplantation og muligheden for at forkorte PNE-forsøgsperioden. Forudsat en frafaldsrate på 10 %, vil en samlet prøve på 193 kvinder være påkrævet. Non-inferioritet vil blive erklæret, hvis den øvre grænse for 95 % konfidensintervallet for hastigheden af ​​progression til fuld implantation mellem grupper er mindre end 15 %. For at minimere bias mod noninferiority vil kun kvinder behandlet pr. protokol blive taget i betragtning i den primære resultatanalyse.

Afidentificerede data vil blive indsamlet på hvert sted i en REDCap-database og derefter overført til en SPSS-database (IBM SPSS Statistics for Macintosh, Version 22.0. Armonk, NY: IBM Corp) til statistisk analyse. Sekundære resultater vil blive vurderet ved hjælp af intention-to-treat-analyser.

Sammenlignende statistikker for patientdemografi og kliniske resultater vil blive udført mellem de to kohorter ved at bruge chi-square, t-test og Wilcoxon-test som passende for kontinuerlige og kategoriske variabler. Logistiske regressionsmodeller vil blive brugt til at evaluere sammenhængen mellem faktorer og hastigheden af ​​fuld SNM-implantation efter PNE. Multivariat logistisk regression til kontrol for potentielle cofounding variabler.

Efterforskerne anslår at kunne rekruttere 3 kvinder, der gennemgår PNE hver måned i undersøgelsesperioden fra investigatorens websted eller 36 deltagere i løbet af 1 år. Da standarden for pleje er en 7-dages PNE, forventer efterforskerne, at patienter vil være ivrige efter muligheden for at blive randomiseret til en mindre besværlig testperiode. Derudover er den eneste patientbyrde (ud over standardbehandling) udfyldelse af en række validerede spørgeskemaer, som efterforskerne anslår vil tage 15 minutter på begge tidspunkter. Der er i øjeblikket to SNM-enhedsproducenter (Medtronic og Axonics) samt en national rapporteret stigning i SNM-implantationsprocedurer i løbet af det seneste årti.15 Selvom der ikke er nogen sammenligningsdato mellem disse enheder, mener efterforskerne, at begge kan inkluderes i dette forsøg for at øge generaliserbarheden.