Prøvetid for perkutan nervevurdering

Sakral nevromodulasjon (SNM) er en minimalt invasiv prosedyre som gir elektrisk stimulering med lav amplitude til S3-nerveroten for å forbedre miksjon og avføring. Det er FDA-godkjent for behandling av akutt urininkontinens (UUI) som er motstandsdyktig mot atferdsendringer og/eller oral medisinering. Effekten av SNM for behandling av UUI er godt studert og for tiden er det to produsenter av SNM-enheter i USA: Medtronic og Axonics. Begge tilbyr oppladbare og ikke-oppladbare enheter.

Pasienter som velger å fortsette med SNM gjennomgår en prøvefase for å bestemme terapeutisk respons før plassering av en permanent implanterbar pulsgenerator (IPG). En prøvefase kan utføres på to måter: en perkutan nerveevaluering (PNE) eller etappet implantasjon. PNE innebærer plassering av en midlertidig ledning koblet til en elektrode ved hjelp av ekstern stimulering. Det utføres på kontoret ved hjelp av lokalbedøvelse. Hvis pasienten viser tilstrekkelig bedring i symptomer (definert som >50 % bedring av symptomer fra baseline), implanteres en permanent ledning og subkutan IPG i operasjonssalen. Den trinnvise tilnærmingen innebærer to separate prosedyrer utført i operasjonssalen: stadium I og stadium II. Trinn I er den kliniske utprøvingen av den permanente ledningen med elektroder ved bruk av ekstern stimulering. Etter tilstrekkelig respons utføres trinn II og involverer IPG-plassering.

PNE gir betydelige fordeler sammenlignet med en trinnvis implantasjon. En PNE utføres på kontoret under lokalbedøvelse for å redusere anestesirisikoen og antall operasjonsstuebesøk. PNE er også mistenkt for å være kostnadseffektiv gitt at den utføres på kontoret med minimalt med medisinsk utstyr; dette er imidlertid ikke godt studert. Full implantasjonsfrekvens er 40–50 % etter PNE versus 70–90 % hos kvinner som gjennomgår en trinnvis tilnærming. Den lavere progresjonshastigheten til full implantasjon med PNE kan tilskrives flere faktorer, inkludert blymigrering. Den monopolare PNE-ledningen har ikke en selvholdende komponent som den kvadripolare tindede ledningen som brukes under en scenetilnærming. Nyere registerdata tyder på at opptil 90 % av PNE-studiene fører til full implantasjon. Forfattere antar at de forbedrede fulle implantasjonsratene i de nyere studiene kan være sekundære til kortere prøvetider og forbedret anatomisk kunnskap.

Prøvefasen er det mest verdifulle verktøyet for å forutsi terapeutisk suksess for SNM for kvinner med UUI. Flere store multisenterstudier støtter at PNE og etappet forsøk kan forutsi pasienter som sannsynligvis vil respondere på SNM-behandling og oppleve langsiktige fordeler. Litteraturen er begrenset med hensyn til anbefalt varighet for prøvefasen. International Continence Society-erklæringen om beste praksis for bruk av SNM anbefaler for tiden 7-dagers prøveversjon for kvinner med UUI. En studie rapporterte imidlertid høy sensitivitet og spesifisitet av PNE med en prøvetid på 3-5 dager. Denne tverrsnittsstudien var begrenset til en enkelt institusjon og inkluderte pasienter med ikke-obstruktiv urinretensjon.

Gitt risikoen for blymigrasjon med PNE, antar etterforskerne at en forkorting av prøvefasen til 3 dager ikke vil redusere andelen pasienter som går videre til full SNM-implantasjon. Etterforskerne mener at å forkorte vinduet for å fange terapeutisk respons vil ha flere viktige pasientfordeler og redusere sjansen for blymigrasjon uten å påvirke resultatene negativt. Derfor tar etterforskerne sikte på å utføre en multisenter, randomisert studie for å avgjøre om en 3-dagers PNE-studie ikke er dårligere enn en 7-dagers PNE-studie med hensyn til progresjonshastigheter til full SNM-implantasjon.

Etterforskerne planlegger å utføre en multisenter, randomisert, non-inferiority studie av pasienter som mottar SNM for UUI eller urgency-frequency syndrome (UF) som velger å gjennomgå en PNE. Informert samtykke vil bli innhentet for deltakere som oppfyller kvalifikasjonskriteriene. Deltakerne vil bli randomisert på en 1:1-måte til enten en 3- eller 7-dagers PNE-prøve på PNE-dagen (for å minimere skjevhet og droppe ut). Permuterte blokker vil bli brukt med en fast blokkstørrelse stratifisert etter alder (<65 versus >65 år) og studiested. Beslutning om å stratifisere etter alder er basert på sammenhengen mellom økende alder og redusert SNM-respons. Pasienter må ha minst 5 episoder med UUI eller minst 8 tomrom per dag i 2 dager på en 3-dagers blæredagbok for å bli inkludert. Demografiske data og symptomdata vil bli samlet inn ved deltakernes baseline-besøk, inkludert en 3-dagers blæredagbok og validerte pasientrapporterte utfallsmål for urinsymptomer og livskvalitet (Urinary Distress Inventory, Lower Urinary Tract Dysfunction Research Network Symptom Index-10, Incontinence Impact Questionnaire ). Ved PNE-besøket og PNE-fjerning vil klinisk informasjon bli registrert, og pasientrapporterte resultatmål vil bli gjentatt (inkludert Patient Global Impression of Improvement). Pasienter som har en adekvat respons på PNE-plassering (>50 % forbedring i UUI/UF-symptomer bestemt av 3-dagers blæredagbok) vil utvikle seg til full SNM-implantasjon.

Ved å anta et signifikansnivå på 5 % og 80 % progresjonsrate til full implantasjon i hver arm med en non-inferiority margin på 15 prosentpoeng, beregner etterforskerne at 88 kvinner må registrere seg i hver studiearm for å ha 80 % makt til å bestemme om resultatene i 3-dagers PNE-utprøvingsarmen er ikke dårligere enn resultatene i 7-dagers prøvegruppen. Etterforskerne foreslår en 15 % non-inferiority margin på grunnlag av klinisk vurdering om at dette er en rimelig avveining mellom en reduksjon i progresjon til full eller stadium implantasjon og muligheten for å forkorte PNE-prøveperioden. Forutsatt en frafallsprosent på 10 %, vil det kreves et samlet utvalg på 193 kvinner. Non-inferiority vil bli erklært hvis den øvre grensen for 95 % konfidensintervallet for progresjonshastigheten til full implantasjon mellom grupper er mindre enn 15 %. For å minimere skjevhet mot ikke-underlegenhet, vil kun kvinner behandlet per protokoll bli vurdert i den primære utfallsanalysen.

Avidentifiserte data vil bli samlet inn på hvert sted i en REDCap-database og deretter overført til en SPSS-database (IBM SPSS Statistics for Macintosh, versjon 22.0. Armonk, NY: IBM Corp) for statistisk analyse. Sekundære utfall vil bli vurdert ved bruk av intent-to-treat-analyser.

Sammenlignende statistikk for pasientdemografi og kliniske utfall vil bli utført mellom de to kohortene ved å bruke chi-kvadrat-, t-test og Wilcoxon-test etter behov for kontinuerlige og kategoriske variabler. Logistiske regresjonsmodeller vil bli brukt for å evaluere sammenhengen mellom faktorer og hastigheten på full SNM-implantasjon etter PNE. Multivariat logistisk regresjon for å kontrollere potensielle cofounding-variabler.

Etterforskerne anslår å kunne rekruttere 3 kvinner som gjennomgår PNE hver måned i løpet av studieperioden fra etterforskerens nettsted eller 36 deltakere i løpet av ett år. Gitt standarden på omsorgen er en 7-dagers PNE, forventer etterforskerne at pasienter vil være ivrige etter alternativet for å bli randomisert til en mindre belastende testperiode. I tillegg er den eneste pasientbyrden (utover standardbehandling) utfylling av en serie validerte spørreskjemaer, som etterforskerne anslår vil ta 15 minutter på begge tidspunktene. Det er for tiden to SNM-enhetsprodusenter (Medtronic og Axonics) samt en nasjonal rapportert økning i SNM-implantasjonsprosedyrer i løpet av det siste tiåret.15 Selv om det ikke er noen sammenligningsdato mellom disse enhetene, tror etterforskerne at begge kan inkluderes i denne studien for å øke generaliserbarheten.