Czas próby przezskórnej oceny nerwów

Neuromodulacja krzyżowa (SNM) to minimalnie inwazyjna procedura, która zapewnia stymulację elektryczną o niskiej amplitudzie korzenia nerwu S3 w celu poprawy oddawania moczu i defekacji. Jest zatwierdzony przez FDA do leczenia pilnego nietrzymania moczu (UUI), opornego na modyfikacje zachowania i/lub leki doustne. Skuteczność SNM w leczeniu UUI jest dobrze zbadana i obecnie w Stanach Zjednoczonych działa dwóch producentów urządzeń SNM: Medtronic i Axonics. Obydwa oferują urządzenia ładowalne i nieładowalne.

Pacjenci, którzy zdecydują się na kontynuację SNM, przechodzą fazę próbną w celu określenia odpowiedzi terapeutycznej przed umieszczeniem na stałe wszczepialnego generatora impulsów (IPG). Fazę próbną można przeprowadzić na dwa sposoby: przezskórną ocenę nerwu (PNE) lub etapową implantację. PNE polega na umieszczeniu tymczasowego drutu połączonego z elektrodą za pomocą stymulacji zewnętrznej. Wykonuje się go w gabinecie przy zastosowaniu znieczulenia miejscowego. Jeżeli u pacjenta występuje odpowiednia poprawa objawów (definiowana jako >50% poprawa objawów w porównaniu z wartością wyjściową), na salę operacyjną wszczepia się stałą elektrodę i podskórny IPG. Metoda etapowa obejmuje dwa odrębne zabiegi przeprowadzane na sali operacyjnej: etap I i ​​etap II. Etap I to badanie kliniczne stałego przewodu z elektrodami z wykorzystaniem stymulacji zewnętrznej. Po uzyskaniu odpowiedniej odpowiedzi przeprowadza się etap II, polegający na umieszczeniu IPG.

PNE oferuje znaczne korzyści w porównaniu z implantacją etapową. PNE wykonuje się w gabinecie w znieczuleniu miejscowym, co minimalizuje ryzyko znieczulenia i liczbę wizyt na sali operacyjnej. Podejrzewa się również, że PNE jest opłacalne, ponieważ wykonuje się je w gabinecie przy minimalnej ilości sprzętu medycznego; jednak nie zostało to dobrze zbadane. Wskaźniki pełnej implantacji wynoszą 40–50% po PNE w porównaniu z 70–90% u kobiet poddawanych zabiegowi etapowemu. Niższy wskaźnik progresji do pełnej implantacji za pomocą PNE można przypisać kilku czynnikom, w tym migracji elektrody. Monopolarny przewód PNE nie ma elementu samopodtrzymującego, jak czterobiegunowy przewód z zębami używany podczas podejścia do sceny. Nowsze dane rejestru sugerują, że aż 90% badań PNE prowadzi do pełnej implantacji. Autorzy stawiają hipotezę, że wyższy odsetek pełnych implantacji w nowszych badaniach może wynikać z krótszego czasu trwania badań i lepszej wiedzy anatomicznej.

Faza próbna jest najcenniejszym narzędziem pozwalającym przewidzieć skuteczność terapeutyczną SNM u kobiet z UUI. Kilka dużych, wieloośrodkowych badań potwierdza, że ​​PNE i badanie etapowe mogą przewidzieć pacjentów, którzy prawdopodobnie zareagują na terapię SNM i odczują długoterminowe korzyści. Literatura dotycząca zalecanego czasu trwania fazy próbnej jest ograniczona. Oświadczenie Międzynarodowego Towarzystwa Kontynencji w zakresie stosowania SNM zaleca obecnie 7-dniowy okres próbny dla kobiet z UUI. Jednakże w jednym badaniu wykazano wysoką czułość i swoistość PNE przy czasie próby wynoszącym 3–5 dni. To przekrojowe badanie było ograniczone do jednej instytucji i obejmowało pacjentów z nieobstrukcyjnym zatrzymaniem moczu.

Biorąc pod uwagę ryzyko migracji elektrod podczas PNE, badacze stawiają hipotezę, że skrócenie fazy próbnej do 3 dni nie zmniejszy odsetka pacjentów, u których nastąpi przejście do pełnej implantacji SNM. Badacze uważają, że skrócenie czasu potrzebnego do określenia odpowiedzi terapeutycznej przyniesie pacjentowi kilka ważnych korzyści i zmniejszy ryzyko migracji elektrod bez negatywnego wpływu na wyniki. Dlatego badacze zamierzają przeprowadzić wieloośrodkowe, randomizowane badanie, aby ustalić, czy 3-dniowe badanie PNE nie jest gorsze od 7-dniowego badania PNE pod względem współczynnika progresji do pełnej implantacji SNM.

Badacze planują przeprowadzić wieloośrodkowe, randomizowane badanie równoważności z udziałem pacjentów otrzymujących SNM z powodu UUI lub zespołu pilności i częstotliwości (UF), którzy zdecydują się na PNE. W przypadku uczestników spełniających kryteria kwalifikacyjne uzyskana zostanie świadoma zgoda. Uczestnicy zostaną losowo przydzieleni komputerowo w stosunku 1:1 do 3 lub 7-dniowego badania PNE w dniu PNE (aby zminimalizować stronniczość i rezygnację z udziału w badaniu). Wykorzystane zostaną bloki permutowane o stałym rozmiarze bloku podzielonym według wieku (<65 w porównaniu z >65 lat) i miejsca badania. Decyzja o stratyfikacji według wieku opiera się na związku między zaawansowanym wiekiem a zmniejszoną odpowiedzią na SNM. Aby uwzględnić badanie, pacjenci muszą mieć co najmniej 5 epizodów UUI lub co najmniej 8 mikcji dziennie przez 2 dni w 3-dniowym dzienniczku pęcherza. Dane demograficzne i dotyczące objawów zostaną zebrane podczas wizyty początkowej uczestników, włączając 3-dniowy dzienniczek pęcherza moczowego i zatwierdzone pomiary wyników zgłaszane przez pacjenta dotyczące objawów ze strony układu moczowego i jakości życia (Inwentarz zaburzeń układu moczowego, Sieć badawcza dysfunkcji dolnych dróg moczowych, wskaźnik objawów-10, kwestionariusz wpływu na nietrzymanie moczu). ). Podczas wizyty PNE i usunięcia PNE informacje kliniczne zostaną zapisane, a pomiary wyniku zgłoszone przez pacjenta zostaną powtórzone (w tym ogólne wrażenie poprawy pacjenta). Pacjenci, którzy uzyskają odpowiednią odpowiedź na umieszczenie PNE (>50% poprawa w zakresie objawów UUI/UF stwierdzona w 3-dniowym dzienniczku pęcherza moczowego) przejdą do pełnej implantacji SNM.

Zakładając poziom istotności 5% i 80% współczynnik progresji do pełnej implantacji w każdym ramieniu z marginesem równoważności wynoszącym 15 punktów procentowych, badacze obliczyli, że do każdego ramienia badania musiałoby zapisać się 88 kobiet, aby mieć 80% mocy do określenia, czy wyniki w 3-dniowej grupie badanej PNE nie są gorsze od wyników w 7-dniowej grupie próbnej. Badacze proponują 15% margines równoważności na podstawie oceny klinicznej, że jest to rozsądny kompromis pomiędzy zmniejszeniem progresji do pełnej lub etapu implantacji a możliwością skrócenia okresu badania PNE. Zakładając, że odsetek osób przedwcześnie kończących naukę wyniesie 10%, wymagana będzie próba obejmująca 193 kobiety. Równoważność zostanie uznana, jeżeli górna granica 95% przedziału ufności dla szybkości progresji do pełnej implantacji pomiędzy grupami będzie mniejsza niż 15%. Aby zminimalizować stronniczość w kierunku równoważności, w pierwotnej analizie wyników będą brane pod uwagę wyłącznie kobiety leczone zgodnie z protokołem.

Zdeidentyfikowane dane będą gromadzone w każdym ośrodku w bazie danych REDCap, a następnie przesyłane do bazy danych SPSS (IBM SPSS Statistics dla komputerów Macintosh, wersja 22.0.0 lub nowsza). Armonk, NY: IBM Corp) do analizy statystycznej. Drugorzędne wyniki zostaną ocenione przy użyciu analiz zamiaru leczenia.

Statystyki porównawcze dotyczące danych demograficznych pacjentów i wyników klinicznych zostaną przeprowadzone pomiędzy obiema kohortami przy użyciu testu chi-kwadrat, testu t i testu Wilcoxona, odpowiednio dla zmiennych ciągłych i kategorycznych. Modele regresji logistycznej zostaną wykorzystane do oceny związku między czynnikami a szybkością pełnej implantacji SNM po PNE. Wieloczynnikowa regresja logistyczna w celu kontroli potencjalnych zmiennych współzałożycielskich.

Badacze szacują, że będą w stanie zrekrutować 3 kobiety poddawane PNE co miesiąc w okresie badania z ośrodka prowadzącego badacza lub 36 uczestniczek w ciągu roku. Biorąc pod uwagę, że standardem opieki jest 7-dniowy PNE, badacze przewidują, że pacjenci będą chętnie korzystać z opcji randomizacji do mniej uciążliwego okresu badania. Ponadto jedynym obciążeniem pacjenta (poza standardową opieką) jest wypełnienie serii zweryfikowanych kwestionariuszy, co według szacunków badaczy zajmie 15 minut w obu punktach czasowych. Obecnie istnieje dwóch producentów urządzeń SNM (Medtronic i Axonics), a w ciągu ostatniej dekady odnotowano w całym kraju wzrost liczby procedur implantacji SNM.15 Chociaż nie ma danych porównawczych między tymi urządzeniami, badacze uważają, że oba można uwzględnić w tym badaniu, aby zwiększyć możliwość uogólnienia.