Perkutaanisen hermon arvioinnin koeaika

Sakraaalinen neuromodulaatio (SNM) on minimaalisesti invasiivinen toimenpide, joka tarjoaa matalan amplitudin sähköistä stimulaatiota S3-hermojuurelle virtsaamisen ja ulostamisen parantamiseksi. Se on FDA:n hyväksymä kiireellisen virtsankarkailun (UUI) hoitoon, joka ei kestä käyttäytymismuutoksia ja/tai suun kautta otettavaa lääkitystä. SNM:n tehoa UUI:n hoidossa on tutkittu hyvin, ja tällä hetkellä Yhdysvalloissa on kaksi SNM-laitteiden valmistajaa: Medtronic ja Axonics. Molemmat tarjoavat ladattavia ja ei-ladattavia laitteita.

Potilaat, jotka päättävät jatkaa SNM:n kanssa, käyvät läpi koevaiheen terapeuttisen vasteen määrittämiseksi ennen pysyvän implantoitavan pulssigeneraattorin (IPG) sijoittamista. Koevaihe voidaan suorittaa kahdella tavalla: perkutaaninen hermoarviointi (PNE) tai vaiheittainen implantaatio. PNE sisältää väliaikaisen johdon, joka on liitetty elektrodiin ulkoista stimulaatiota käyttämällä. Se suoritetaan toimistossa paikallispuudutuksessa. Jos potilaan oireet paranevat riittävästi (määriteltynä >50 %:n oireiden paraneminen lähtötasosta), leikkaussaliin implantoidaan pysyvä johto ja ihonalainen IPG. Lavastettu lähestymistapa sisältää kaksi erillistä toimenpidettä, jotka suoritetaan leikkaussalissa: vaihe I ja vaihe II. Vaihe I on kliininen tutkimus pysyvästä johdosta elektrodeilla käyttämällä ulkoista stimulaatiota. Riittävän vasteen jälkeen suoritetaan vaihe II, joka sisältää IPG-sijoituksen.

PNE tarjoaa merkittäviä etuja vaiheittaiseen implantaatioon verrattuna. PNE tehdään toimistossa paikallispuudutuksessa, mikä vähentää anestesiariskiä ja leikkaussalikäyntien määrää. PNE:n epäillään olevan myös kustannustehokas, koska se suoritetaan toimistossa minimaalisilla lääketieteellisillä laitteilla. tätä ei kuitenkaan ole tutkittu kunnolla. Täysi implantaatioaste on 40-50 % PNE:n jälkeen, kun taas 70-90 % naisilla, joille suoritetaan vaiheittainen lähestymistapa. Alhaisempi etenemisnopeus täydelliseen implantaatioon PNE:n kanssa voidaan johtua useista tekijöistä, mukaan lukien lyijyn kulkeutuminen. Yksinapaisessa PNE-johtimessa ei ole itsestään pidättävää komponenttia, kuten nelinapaisessa nauhajohdossa, jota käytetään vaiheen lähestyessä. Uudemmat rekisteritiedot viittaavat siihen, että jopa 90 % PNE-kokeista johtaa täydelliseen implantaatioon. Kirjoittajat olettavat, että uudemmissa tutkimuksissa parantuneet täydelliset implantaationopeudet voivat olla toissijaisia ​​lyhyempien koeajojen ja parantuneen anatomisen tiedon vuoksi.

Kokeiluvaihe on arvokkain väline ennustaa SNM:n terapeuttista menestystä UUI-potilaille. Useat suuret, monikeskustutkimukset tukevat sitä, että PNE ja vaiheittainen tutkimus voivat ennustaa potilaita, jotka todennäköisesti reagoivat SNM-hoitoon ja kokevat pitkäaikaisia ​​hyötyjä. Kokeiluvaiheen suositeltua kestoa koskevaa kirjallisuutta on rajoitetusti. International Continence Societyn parhaiden käytäntöjen lausunto SNM:n käytöstä suosittelee tällä hetkellä 7 päivän kokeilua naisille, joilla on UUI. Kuitenkin yksi tutkimus raportoi PNE:n korkeasta herkkyydestä ja spesifisyydestä 3–5 päivän koeajalla. Tämä poikkileikkaustutkimus rajoittui yhteen laitokseen ja siihen osallistui potilaita, joilla oli ei-obstruktiivinen virtsanpidätys.

Ottaen huomioon PNE:n aiheuttaman lyijyn siirtymisen riskin tutkijat olettavat, että tutkimusvaiheen lyhentäminen 3 päivään ei vähennä niiden potilaiden osuutta, jotka etenevät täysimääräiseen SNM-istutteeseen. Tutkijat uskovat, että ikkunan lyhentäminen terapeuttisen vasteen saavuttamiseksi tuo useita tärkeitä potilasetuja ja vähentää lyijyn siirtymisen mahdollisuutta vaikuttamatta haitallisesti tuloksiin. Siksi tutkijat pyrkivät suorittamaan monikeskuksen, satunnaistetun kokeen määrittääkseen, onko 3 päivän PNE-tutkimus huonompi kuin 7 päivän PNE-koe täydelliseen SNM-istutukseen etenemisen suhteen.

Tutkijat suunnittelevat suorittavansa monikeskustutkimuksen, satunnaistetun non-inferiority-tutkimuksen potilailla, jotka saavat SNM:tä UUI:n tai kiireellisen taajuusoireyhtymän (UF) vuoksi ja jotka päättävät tehdä PNE:n. Osallistujilta, jotka täyttävät kelpoisuusehdot, hankitaan tietoinen suostumus. Osallistujat satunnaistetaan tietokoneella 1:1-muodossa joko 3 tai 7 päivän PNE-kokeeseen PNE-päivänä (vinoutumisen ja keskeyttämisen minimoimiseksi). Permutoituja lohkoja käytetään kiinteällä lohkokoolla, joka on ositettu iän (<65 vs. >65-vuotiaat) ja tutkimuspaikan mukaan. Päätös osittaa iän mukaan perustuu iän etenemisen ja vähentyneen SNM-vasteen väliseen yhteyteen. Potilailla on oltava vähintään 5 UUI-jaksoa tai vähintään 8 tyhjiötä päivässä 2 päivän ajan 3 päivän virtsarakon päiväkirjassa, jotta ne voidaan sisällyttää. Demografiset tiedot ja oireet kerätään osallistujien peruskäynnillä, mukaan lukien 3 päivän virtsarakon päiväkirja ja validoidut potilaan raportoidut virtsaamisoireita ja elämänlaatua koskevat tulosmittaukset (virtsahaittakartoitus, alempien virtsateiden toimintahäiriöiden tutkimusverkoston oireindeksi-10, inkontinenssivaikutuskyselylomake). ). PNE-käynnin ja PNE-poiston yhteydessä kliiniset tiedot tallennetaan ja potilaan raportoimat tulosmittaukset toistetaan (mukaan lukien Patient Global Impression of Improvement). Potilaat, joilla on riittävä vaste PNE-sijoitukseen (> 50 % UUI/UF-oireiden paraneminen 3 päivän virtsarakon päiväkirjan perusteella), etenevät täydelliseen SNM-implantaatioon.

Olettaen 5 %:n merkitsevyystasoksi ja 80 %:n etenemisnopeudeksi täydelliseen implantaatioon kussakin käsivarressa 15 prosenttiyksikön noninferiority-marginaalilla, tutkijat laskevat, että 88 naisen pitäisi ilmoittautua kuhunkin tutkimushaaraan, jotta heillä olisi 80 % valta määrittää, onko 3 päivän PNE-tutkimuksen tulokset eivät ole huonompia kuin 7 päivän tutkimusryhmässä. Tutkijat ehdottavat 15 %:n ei-inferiority-marginaalia kliinisen arvion perusteella, että tämä on kohtuullinen kompromissi täydelliseen tai vaiheiseen implantaatioon etenemisen vähenemisen ja PNE-koeajan lyhentämismahdollisuuden välillä. Jos oletetaan, että keskeyttämisaste on 10 %, otokseen tarvitaan 193 naista. Non-inferiority julistetaan, jos 95 %:n luottamusvälin yläraja täydelle implantaatiolle etenemisnopeudelle ryhmien välillä on alle 15 %. Minimoidakseen vinoutumisen ei-alempiarvoisuuteen vain protokollan mukaisesti hoidetut naiset otetaan huomioon ensisijaisessa tulosanalyysissä.

Tunnistamattomat tiedot kerätään kussakin paikassa REDCap-tietokantaan ja siirretään sitten SPSS-tietokantaan (IBM SPSS Statistics for Macintosh, versio 22.0. Armonk, NY: IBM Corp) tilastollista analyysia varten. Toissijaiset tulokset arvioidaan analyyseillä.

Vertailevat tilastot potilaiden demografisista ja kliinisistä tuloksista suoritetaan kahden kohortin välillä käyttämällä khin neliö-, t-testiä ja Wilcoxon-testiä jatkuvien ja kategoristen muuttujien soveltuvin osin. Logistisia regressiomalleja käytetään arvioimaan tekijöiden ja täyden SNM:n implantaationopeuden välistä yhteyttä PNE:n jälkeen. Monimuuttujalogistinen regressio mahdollisten yhteismuodostusmuuttujien hallitsemiseksi.

Tutkijat arvioivat voivansa rekrytoida 3 naista, joille tehdään PNE kuukausittain tutkimusjakson aikana, tai 36 osallistujaa yhden vuoden aikana. Koska hoidon standardi on 7 päivän PNE, tutkijat odottavat, että potilaat odottavat innokkaasti mahdollisuutta satunnaistettua vähemmän raskaaseen testijaksoon. Lisäksi ainoa potilastaakka (hoidon tasoa pidemmälle) on validoitujen kyselylomakkeiden sarjan täyttäminen, mikä tutkijoiden arvion mukaan vie 15 minuuttia molemmissa ajankohtana. Tällä hetkellä on olemassa kaksi SNM-laitevalmistajaa (Medtronic ja Axonics) sekä kansallisesti raportoitu lisääntynyt SNM-istutustoimenpiteiden määrä viimeisen vuosikymmenen aikana.15 Vaikka näiden laitteiden välillä ei ole vertailua, tutkijat uskovat, että molemmat voidaan sisällyttää tähän tutkimukseen yleistettävyyden lisäämiseksi.