Durée de l'essai d'évaluation du nerf percutané

La neuromodulation sacrée (SNM) est une procédure mini-invasive qui fournit une stimulation électrique de faible amplitude à la racine nerveuse S3 pour améliorer la miction et la défécation. Il est approuvé par la FDA pour le traitement de l'incontinence urinaire par impériosité (UUI) réfractaire aux modifications comportementales et/ou aux médicaments oraux. L'efficacité du SNM pour le traitement de l'UUI est bien étudiée et il existe actuellement deux fabricants de dispositifs SNM aux États-Unis : Medtronic et Axonics. Les deux proposent des appareils rechargeables et non rechargeables.

Les patients qui choisissent de procéder au SNM subissent une phase d'essai pour déterminer la réponse thérapeutique avant la mise en place d'un générateur d'impulsions implantable permanent (IPG). Une phase d'essai peut être réalisée de deux manières : une évaluation nerveuse percutanée (PNE) ou une implantation par étapes. La PNE implique la mise en place d'un fil temporaire connecté à une électrode à l'aide d'une stimulation externe. Elle est réalisée au cabinet sous anesthésie locale. Si le patient présente une amélioration adéquate des symptômes (définie comme une amélioration > 50 % des symptômes par rapport à la valeur initiale), une sonde permanente et un IPG sous-cutané sont implantés dans la salle d'opération. L’approche par étapes implique deux procédures distinctes réalisées en salle d’opération : le stade I et le stade II. L'étape I est l'essai clinique de la sonde permanente avec électrodes utilisant une stimulation externe. Après une réponse adéquate, l'étape II est réalisée et implique le placement de l'IPG.

La PNE offre des avantages significatifs par rapport à une implantation par étapes. Une PNE est réalisée au cabinet sous anesthésie locale atténuant le risque anesthésique et le nombre de visites en salle d'opération. La PNE est également soupçonnée d'être rentable étant donné qu'elle est réalisée en cabinet avec un équipement médical minimal ; cependant, cela n’a pas été bien étudié. Les taux d'implantation complète sont de 40 à 50 % après une PNE, contre 70 à 90 % chez les femmes qui subissent une approche par étapes. Le taux plus faible de progression vers une implantation complète avec la PNE peut être attribué à plusieurs facteurs, notamment la migration des sondes. La sonde monopolaire PNE n'a pas de composant auto-rétentif comme la sonde quadripolaire à dents utilisée lors d'une approche par étapes. Des données de registre plus récentes suggèrent que jusqu'à 90 % des essais de PNE conduisent à une implantation complète. Les auteurs émettent l'hypothèse que l'amélioration des taux d'implantation complète dans les études les plus récentes pourrait être secondaire à des durées d'essai plus courtes et à une meilleure connaissance anatomique.

La phase d'essai est l'outil le plus précieux pour prédire le succès thérapeutique du SNM pour les femmes atteintes d'UUI. Plusieurs grands essais multicentriques soutiennent que la PNE et les essais par étapes peuvent prédire les patients susceptibles de répondre au traitement SNM et de bénéficier de bénéfices à long terme. La littérature est limitée concernant la durée recommandée pour la phase d’essai. La déclaration des meilleures pratiques de l'International Continence Society pour l'utilisation du SNM recommande actuellement un essai de 7 jours pour les femmes atteintes d'UUI. Cependant, une étude a rapporté une sensibilité et une spécificité élevées de la PNE avec une durée d'essai de 3 à 5 jours. Cette étude transversale était limitée à un seul établissement et incluait des patients présentant une rétention urinaire non obstructive.

Compte tenu du risque de migration des sondes avec la PNE, les enquêteurs émettent l'hypothèse que le raccourcissement de la phase d'essai à 3 jours ne diminuera pas la proportion de patients qui progressent vers une implantation complète du SNM. Les enquêteurs pensent que raccourcir la fenêtre pour capturer la réponse thérapeutique aura plusieurs avantages importants pour les patients et réduira le risque de migration des sondes sans avoir d'impact négatif sur les résultats. Par conséquent, les enquêteurs visent à réaliser un essai multicentrique randomisé pour déterminer si un essai PNE de 3 jours n'est pas inférieur à un essai PNE de 7 jours en ce qui concerne les taux de progression vers l'implantation complète du SNM.

Les enquêteurs prévoient de réaliser un essai multicentrique, randomisé et de non-infériorité de patients recevant du SNM pour UUI ou syndrome d'urgence-fréquence (UF) qui choisissent de subir une PNE. Un consentement éclairé sera obtenu pour les participants qui répondent aux critères d'éligibilité. Les participants seront randomisés par ordinateur de manière 1:1 pour un essai PNE de 3 ou 7 jours le jour de la PNE (pour minimiser les biais et les abandons). Des blocs permutés seront utilisés avec une taille de bloc fixe stratifiée par âge (<65 contre >65 ans) et site d'étude. La décision de stratifier par âge est basée sur l'association entre l'âge avancé et la diminution de la réponse SNM. Les patients doivent avoir au moins 5 épisodes d'UUI ou au moins 8 mictions par jour pendant 2 jours sur un journal vésical de 3 jours pour être inclus. Les données démographiques et sur les symptômes seront collectées lors de la visite de référence des participants, y compris un journal vésical de 3 jours et des mesures validées des résultats rapportés par le patient pour les symptômes urinaires et la qualité de vie (inventaire de détresse urinaire, indice des symptômes du réseau de recherche sur le dysfonctionnement des voies urinaires inférieures-10, questionnaire sur l'impact de l'incontinence ). Lors de la visite PNE et du retrait de la PNE, les informations cliniques seront enregistrées et les mesures des résultats rapportés par le patient seront répétées (y compris l'impression globale d'amélioration du patient). Les patients qui ont une réponse adéquate au placement du PNE (amélioration > 50 % des symptômes UUI/UF déterminés par un journal vésical de 3 jours) progresseront vers une implantation complète du SNM.

En supposant un niveau de signification de 5 % et un taux de progression de 80 % vers une implantation complète dans chaque bras avec une marge de non-infériorité de 15 points de pourcentage, les enquêteurs calculent que 88 femmes devraient s'inscrire dans chaque bras d'étude pour avoir 80 % de puissance pour déterminer si les résultats du bras d'essai PNE de 3 jours ne sont pas inférieurs à ceux du bras d'essai de 7 jours. Les enquêteurs proposent une marge de non-infériorité de 15 % sur la base d'un jugement clinique selon lequel il s'agit d'un compromis raisonnable entre une diminution de la progression vers une implantation complète ou échelonnée et la possibilité de raccourcir la période d'essai PNE. En supposant un taux d'abandon de 10 %, un échantillon total de 193 femmes sera nécessaire. La non-infériorité sera déclarée si la limite supérieure de l'intervalle de confiance à 95 % pour le taux de progression vers une implantation complète entre les groupes est inférieure à 15 %. Pour minimiser les biais en faveur de la non-infériorité, seules les femmes traitées selon le protocole seront prises en compte dans l'analyse des résultats principaux.

Les données anonymisées seront collectées sur chaque site dans une base de données REDCap puis transférées vers une base de données SPSS (IBM SPSS Statistics pour Macintosh, version 22.0. Armonk, NY : IBM Corp) pour l'analyse statistique. Les résultats secondaires seront évalués à l'aide d'analyses en intention de traiter.

Des statistiques comparatives sur les données démographiques des patients et les résultats cliniques seront effectuées entre les deux cohortes en utilisant le chi carré, le test t et le test de Wilcoxon, selon le cas, pour les variables continues et catégorielles. Des modèles de régression logistique seront utilisés pour évaluer l'association entre les facteurs et le taux d'implantation complète de SNM après PNE. Régression logistique multivariée pour contrôler les variables cofondatrices potentielles.

Les enquêteurs estiment pouvoir recruter 3 femmes subissant une PNE chaque mois pendant la période d'étude sur le site de l'investigateur ou 36 participants en 1 an. Étant donné que la norme de soins est une PNE de 7 jours, les enquêteurs prévoient que les patients seront impatients de pouvoir être randomisés sur une période de test moins onéreuse. De plus, le seul fardeau pour le patient (au-delà des normes de soins) est de remplir une série de questionnaires validés, ce qui, selon les enquêteurs, prendra 15 minutes aux deux moments. Il existe actuellement deux fabricants de dispositifs SNM (Medtronic et Axonics), ainsi qu'une augmentation nationale des procédures d'implantation de SNM au cours de la dernière décennie.15 Bien qu'il n'y ait pas de date comparative entre ces dispositifs, les enquêteurs pensent que les deux peuvent être inclus dans cet essai pour accroître la généralisabilité.