ブラッディまたはウェルダン。肝生検はいかがですか？ (LIMPID)

なぜ肝生検を行うのか? 肝実質疾患では、肝生検による診断または病期評価が必要になる場合があります（肝生検など）。 自己免疫性肝炎、原発性胆汁性胆管炎、代謝機能障害に伴う脂肪肝疾患 - MAFLD)。 また、一部の限局性肝病変では、診断用肝生検が必要な場合があります（例、肝生検）。 原始肝腫瘍、肝転移）。

これは、超音波内視鏡（EUS）誘導下で、経皮的、経頸静脈的、そして最近では経胃的または経十二指腸的に行うことができます。 経頸静脈ルートは、肝上の静脈内で処置が行われるため、出血の危険が事実上ないため、凝固障害のある患者に提案されました。

現在、EUS ガイド下細針生検 (FNB) の最適な結果は、19 ゲージの Franseen FNB 針を使用し、ヘパリンで刺激された「湿式吸引」技術により、1 回または 2 回のパス (肝葉の両方) で得られるという証拠が存在します。少なくとも 3 回の針作動 [1、2、3、4]。 これらの条件を確保すると、結果は経皮的肝生検に比べて劣りません（標本の長さ、門脈路の数、診断精度）。

では、なぜ EUS 誘導肝臓 FNB を選択するのでしょうか?おそらく経皮的肝生検に対する不安の原因は、経皮的肝生検の 2 つの副作用、つまり術後の腹痛と肝出血のリスクであると考えられます。 最近のメタ分析 [5] では、軽度の腹痛の発生率が 12.9%、中等度から重度の腹痛の発生率が 0.34% であることがわかりました。 肝臓出血の割合は、大出血が 0.48%、大血腫が 0.11%、腹膜出血が 0.06%、血友病が 0.01% (合計 0.66%) でした。

Bisonnetteら[6]は、経皮的または経頸静脈的肝生検後の肝出血の予測因子を見つけようと試みた。 唯一の予測因子は、2 時間の肝生検時の痛みでした。 これは、経頸静脈肝生検よりも経皮肝生検後の方が頻度が高かった(33% vs. 15%; p < .001)。 肝生検の2時間後に痛みを感じた全患者のうち、15%に肝生検に関連した出血があったのに対し、肝生検から2時間後に痛みのなかった患者のうち、4%に肝生検に関連した出血があった(p = 0.002)。 肝生検の2時間後の痛みは55%でした（95% CI 0.35-0.73） 感度、75% (95% CI 0.70-0.80) 特異度、96% (95% CI 0.93-0.97) 肝生検関連出血の陰性的中率。

EUS ガイド下肝 FNB は経皮肝生検より安全であると考えられます。 19Gフランセン針によるEUS FNBを受けた632人の患者を対象としたこれまでの11件の研究で、術後の肝臓出血と腹痛について報告されている[7-17]。 腹痛は7.7%に存在した。の症例（報告患者362人中28人）に肝臓出血が見られましたが、肝臓出血は0.16％（593人中1人、「胆汁漏」として）存在しました。

EUS ガイド下肝臓 FNB が出血率を経皮ルートの 0.66% から 0.16% に減少させ、タイプ I エラーの確率が 5%、検出力が 80% であることを証明する研究をデザインする場合、次のことを含める必要があります。患者数は 5,126 人、つまり 1:1 割り当てでは各アームに 2,563 人です [7]。 これは不可能に近い研究です。

しかし、Bisonnette et al [6] が証明したように、肝生検後 2 時間の痛みは肝出血の予兆となります。 したがって、我々が証明する必要があるのは、EUS 誘導肝臓 FNB が経皮的ルートと比較して、処置後 2 時間の腹痛を有意に軽減することだけです。

したがって、EUS誘導肝臓FNBが生検2時間後の腹痛率を経皮的方法の33%から7.7%に減少させ、タイプIエラーの確率が5%、検出力が80%であることを証明するには、78人の患者を含める必要がある。 、つまり 1:1 割り当てでは各アームに 39 です [7]。

研究プロジェクトの疑問 我々は、EUS 誘導肝 FNB が経皮的肝生検よりも処置後 2 時間の腹痛の発生率が有意に低いかどうかという疑問に答えることを目的としています。

仮説 EUS ガイド下肝 FNB では、経皮的肝生検よりも術後 2 時間の腹痛の発生率が大幅に低く、おそらく肝出血率が大幅に低いと考えられます。

患者は、ランダム化リスト (www.random.org) に従って、2 つの研究グループのいずれかにランダムに割り当てられます。 次のようになります。

• グループ 1 - 経皮的 (P)
• グループ 2 - EUS FNB (E)

グループ 1 (P) - 経皮的処置は、標準条件下、経腹超音波ガイド下で実行されます。 最適な針の軌道を選択した後、皮膚部位にマークが付けられ、ヨウ素による標準的な皮膚滅菌とその部位の外科的ドレープが実行されます。 皮膚およびその下にある面にリドカイン溶液を徐々に浸潤させた部位の局所麻酔が行われます。 超音波ガイド下、患者の呼吸運動の協力を得て、16G 針による 1 回または 2 回の通過が実行されます (BARD Max Core 16G、Becton Dickinson、米国)。 検体はホルマリンに採取され、処理のために病理検査に送られます。

グループ 2 (E) - EUS ガイド下肝 FNB は、プロポフォールによる深い鎮静下、麻酔モニタリング下で実行されます。 １９Ｇゲージのフランセン針（Ａｃｑｕｉｒｅ １９Ｇ、Ｂｏｓｔｏｎ Ｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃ、ＵＳＡ）を「湿式吸引」技術で使用する。 手術チャンネルに挿入する前に、スタイレットを取り外し、針をヘパリン (500UI/5ml) でプライミングします。 肝臓穿刺後、20mlの吸引シリンジが取り付けられます。 肝左葉に 1 回または 2 回通過する 3 回の針の作動が実行されます。 3 回目の作動の終わりに、シリンジの吸引は停止され、針は肝臓実質内の所定の位置に 2 ～ 3 分間放置されます。 肝臓の針の経路をドップラー超音波で検査し、出血の可能性を調べます。 存在する場合、前述した「ブラッドパッチ」技術 [19] のように、針内容物の約 25% が肝臓の経路に押し込まれます。