Bloody or Well Done. Jak by se vám líbila biopsie jater, pane? (LIMPID)

Proč jaterní biopsie? Parenchymální onemocnění jater někdy vyžadují diagnostickou nebo stagingovou biopsii jater (např. autoimunitní hepatitida, primární biliární cholangitida, metabolická dysfunkce spojená s tukovou chorobou jater - MAFLD). Některé fokální jaterní léze mohou také vyžadovat diagnostickou jaterní biopsii (např. primitivní jaterní nádory, jaterní metastázy).

To může být provedeno perkutánně, transjugulárně a nověji transgastricky nebo transduodenálně pod vedením endoskopického ultrazvuku (EUS). Transjugulární cesta byla navržena pro pacienty s poruchami koagulace, protože prakticky neexistuje riziko krvácení, protože výkon se provádí v suprahepatálních žilách.

V současné době existují důkazy, že optimální výsledky pro EUS řízenou biopsii tenkou jehlou (FNB) jsou získány použitím jehly Franseen FNB 19 Gauge, technikou „mokrého sání“ s heparinem, s jedním nebo dvěma průchody (v obou jaterních lalocích), s alespoň 3 aktivace jehly [1,2,3,4]. Při zajištění těchto podmínek jsou výsledky noninferiorní než perkutánní jaterní biopsie (délka vzorku, počet portálních drah, diagnostická přesnost).

Proč tedy zvolit EUS řízenou jaterní FNB? Za obavy z ní jsou pravděpodobně zodpovědné dva nežádoucí účinky perkutánní jaterní biopsie – bolest břicha po zákroku a riziko krvácení do jater. Nedávná metaanalýza [5] zjistila výskyt mírné bolesti břicha 12,9 % a středně silné bolesti břicha 0,34 %. Procenta krvácení do jater byla 0,48 % pro velké krvácení, 0,11 % pro velký hematom, 0,06 % pro hemoperitoneum a 0,01 % pro hemobilii (celkem 0,66 %).

Bisonnette et al [6] se pokusili najít prediktivní faktory jaterního krvácení po perkutánní nebo transjugulární jaterní biopsii. Jediným prediktivním faktorem byla bolest při 2h jaterní biopsii. To bylo častější po perkutánní než transjugulární jaterní biopsii (33 % vs. 15 %; p < 0,001). Ze všech pacientů s bolestí 2 hodiny po jaterní biopsii mělo 15 % krvácení související s jaterní biopsií, zatímco z pacientů bez bolesti 2 hodiny po jaterní biopsii měla 4 % krvácení související s jaterní biopsií (p = 0,002). Bolest 2 hodiny po jaterní biopsii měla 55 % (95 % CI 0,35-0,73) citlivost, 75 % (95 % CI 0,70-0,80) specificita a 96 % (95 % CI 0,93-0,97) negativní prediktivní hodnota pro krvácení související s jaterní biopsií.

EUS naváděná jaterní FNB se zdá být bezpečnější než perkutánní jaterní biopsie. Dosud jedenáct studií na 632 pacientech, kteří měli EUS FNB s 19G Franseenovou jehlou, uvádí pooperační krvácení do jater a bolesti břicha [7–17]. Bolesti břicha byly přítomny v 7,7 %. případů (28 z 362 hlášených pacientů), zatímco jaterní krvácení bylo přítomno u 0,16 % (1 z 593 jako „únik žluči“).

Pokud máme navrhnout studii, která by prokázala, že EUS řízená jaterní FNB snižuje míru krvácení z 0,66 % u perkutánní cesty na 0,16 %, s pravděpodobností chyby typu I 5 % a silou 80 %, museli bychom zahrnout 5126 pacientů, tedy 2563 pro každé rameno v alokaci 1:1 [7]. Toto je téměř nemožná studie.

Jak však Bisonnette et al [6] prokázali, bolest 2 hodiny po jaterní biopsii je prediktivní pro jaterní krvácení. Potřebujeme tedy pouze dokázat, že EUS řízená jaterní FNB významně snižuje bolest břicha 2 hodiny po zákroku ve srovnání s perkutánní cestou.

Abychom tedy dokázali, že EUS řízená jaterní FNB snižuje míru bolesti břicha 2 hodiny po biopsii z 33 % u perkutánní metody na 7,7 %, s pravděpodobností chyby typu I 5 % a silou 80 %, bychom museli zahrnout 78 pacientů. , to je 39 pro každé rameno v alokaci 1:1 [7].

Otázka výzkumného projektu Naším cílem je odpovědět na otázku, zda EUS řízená jaterní FNB má signifikantně nižší míru bolesti břicha 2 hodiny po výkonu než perkutánní jaterní biopsie.

Hypotéza EUS řízená jaterní FNB má významně nižší míru bolesti břicha 2 hodiny po výkonu než perkutánní jaterní biopsie, což se pravděpodobně promítá do významně nižší frekvence jaterního krvácení.

Pacienti budou náhodně rozděleni do jedné ze 2 studijních skupin podle randomizačního seznamu (www.random.org), takto:

• Skupina jedna – perkutánní (P)
• Skupina 2 - EUS FNB (E)

Skupina jedna (P) – Perkutánní výkon bude proveden za standardních podmínek, pod transabdominálním ultrazvukovým vedením. Po zvolení optimální trajektorie jehly bude místo na kůži označeno, provede se standardní sterilizace kůže jódem a chirurgické zakrytí místa. Bude provedena lokální anestezie místa s postupnou infiltrací roztoku lidokainu do kůže a pod nimi ležících rovin. Pod ultrazvukovým vedením, za spolupráce pacienta na respiračních pohybech, bude provedena jedna nebo dvě pasáže jehlou 16G (BARD Max Core 16G, Becton Dickinson, USA). Vzorky budou odebrány do formalínu a odeslány na patologii ke zpracování.

Skupina 2 (E) – EUS řízená jaterní FNB bude provedena v hluboké sedaci propofolem za anesteziologického sledování. S technikou „mokrého sání“ bude použita jehla Franseen gauge 19G (Acquire 19G, Boston Scientific, USA). Před zavedením do operačního kanálu bude stylet odstraněn a jehla bude naplněna heparinem (500 UI/5 ml). Po punkci jater bude připojena 20ml aspirační stříkačka. Provedou se tři aktivace jehly, jeden nebo dva průchody v levém jaterním laloku. Na konci 3. aktivace se zastaví aspirace stříkačky, jehla se ponechá na místě v jaterním parenchymu po dobu 2 až 3 minut. Dráha jaterní jehly bude vyšetřena dopplerovským ultrazvukem, aby se hledalo možné krvácení. Je-li přítomno, bude asi 25 % obsahu jehly vytlačeno do jaterní dráhy, jak bylo dříve popsáno – technika „blood patch“ [19].