Blodig eller godt utført. Hvordan vil du ha din leverbiopsi, sir? (LIMPID)

Hvorfor leverbiopsi? Parenkymale leversykdommer trenger noen ganger diagnostisk eller iscenesettelsesvurdering leverbiopsi (f. autoimmun hepatitt, primær biliær kolangitt, metabolsk dysfunksjon assosiert fettleversykdom - MAFLD). Noen fokale leverlesjoner kan også trenge en diagnostisk leverbiopsi (f. primitive levertumorer, levermetastaser).

Dette kan utføres perkutant, transjugulært og mer nylig transgastrisk eller transduodenalt under endoskopisk ultralyd (EUS) veiledning. Den transjugulære ruten ble foreslått for pasienter med koagulasjonsforstyrrelser, da det praktisk talt ikke er noen risiko for blødning, da prosedyren gjøres i de supra-hepatiske venene.

Foreløpig finnes det bevis for at optimale resultater for EUS-veiledet finnålsbiopsi (FNB) oppnås ved å bruke en 19 Gauge Franseen FNB-nål, ved hjelp av heparinprimet "våtsug"-teknikk, med en eller to omganger (i begge leverlappene), med minst 3 nåleaktiveringer [1,2,3,4]. For å sikre disse forholdene, er resultatene ikke dårligere enn perkutan leverbiopsi (lengde på prøven, antall portaler, diagnostisk nøyaktighet).

Så hvorfor velge EUS guidet lever FNB? To perkutane bivirkninger fra leverbiopsier er sannsynligvis ansvarlige for ens bekymring for det - magesmerter etter prosedyren og risikoen for leverblødning. En fersk metaanalyse [5] har funnet en forekomst av milde magesmerter på 12,9 % og moderate alvorlige magesmerter på 0,34 %. Prosentandelen for leverblødning var 0,48 % for større blødninger, 0,11 % for større hematom, 0,06 % for hemoperitoneum og 0,01 % for hemmobili (0,66 % totalt).

Bisonnette et al [6] har forsøkt å finne prediktive faktorer for leverblødning etter perkutan eller transjugulær leverbiopsi. Den eneste prediktive faktoren var smerte ved 2 timers leverbiopsi. Dette var hyppigere etter perkutan enn transjugulær leverbiopsi (33 % vs. 15 %; p < 0,001). Av alle pasienter med smerter 2 timer etter leverbiopsi hadde 15 % en leverbiopsirelatert blødning, mens av de uten smerter 2 timer etter leverbiopsi hadde 4 % en leverbiopsirelatert blødning (p = 0,002). Smerte 2 timer etter leverbiopsi hadde 55 % (95 % KI 0,35-0,73) følsomhet, 75 % (95 % KI 0,70-0,80) spesifisitet og 96 % (95 % KI 0,93-0,97) negativ prediktiv verdi for leverbiopsirelatert blødning.

EUS-veiledet lever FNB ser ut til å være tryggere enn perkutan leverbiopsi. Elleve studier så langt på 632 pasienter som hadde EUS FNB med 19G Franseen nål rapporterer om leverblødninger og magesmerter etter prosedyren [7-17]. Magesmerter var tilstede hos 7,7 %. av tilfellene (28 av 362 rapporterte pasienter), mens leverblødninger var tilstede hos 0,16 % (1 av 593, som "gallelekkasje").

Hvis vi skal designe en studie for å bevise at EUS-veiledet lever-FNB reduserer blødningsraten fra 0,66 % for perkutan rute til 0,16 %, med en type I feilsannsynlighet på 5 % og en styrke på 80 %, må vi inkludere 5126 pasienter, det vil si 2563 for hver arm i en 1:1 allokering [7]. Dette er en nesten umulig studie.

Imidlertid, som Bisonnette et al [6] har bevist, er smerte 2 timer etter leverbiopsi prediktiv for leverblødning. Så vi trenger bare å bevise at EUS-veiledet lever FNB reduserer magesmerter betydelig 2 timer etter prosedyren sammenlignet med perkutan rute.

Så for å bevise at EUS-veiledet lever FNB reduserer magesmerter ved 2 timer etter biopsi fra 33 % for perkutan metode til 7,7 %, med en type I feilsannsynlighet på 5 % og en styrke på 80 %, må vi inkludere 78 pasienter , det vil si 39 for hver arm i en 1:1 allokering [7].

Spørsmål til forskningsprosjektet Vi tar sikte på å svare på spørsmålet om EUS-veiledet lever FNB har en signifikant lavere grad av magesmerter 2 timer etter prosedyre enn perkutan leverbiopsi.

Hypotese Den EUS-veiledede lever-FNB har en betydelig lavere grad av magesmerter 2 timer etter prosedyren enn perkutan leverbiopsi, noe som sannsynligvis gir seg utslag i en betydelig lavere leverblødningsrate.

Pasienter vil bli tilfeldig fordelt i en av de 2 studiegruppene, etter en randomiseringsliste (www.random.org), som følger:

• Gruppe én - perkutan (P)
• Gruppe to - EUS FNB (E)

Gruppe én (P) - Perkutan prosedyre vil bli utført under standardforhold, under transabdominal ultralydveiledning. Etter å ha valgt den optimale nålebanen, vil hudstedet bli merket, standard hudsterilisering med jod og kirurgisk drapering av stedet vil bli utført. Lokalbedøvelse av stedet med gradvis lidokainløsningsinfiltrasjon av huden og underliggende plan vil bli utført. Under ultralydveiledning, i samarbeid med pasienten for respirasjonsbevegelsene, vil det bli utført en eller to passasjer med en 16G nål (BARD Max Core 16G, Becton Dickinson, USA). Prøver vil bli samlet inn i formalin og sendt til patologi for behandling.

Gruppe to (E) - EUS-veiledet lever FNB vil bli utført under dyp sedasjon med propofol under anestesiologisk overvåking. En 19G gauge Franseen-nål (Acquire 19G, Boston Scientific, USA) vil bli brukt med "våtsug"-teknikken. Før den settes inn i operasjonskanalen, vil stiletten bli fjernet, og nålen vil bli primet med heparin (500UI/5ml). Etter leverpunksjon festes 20 ml aspirasjonssprøyten. Tre nåleaktiveringer vil bli utført, en eller to passeringer i venstre leverlapp. Ved slutten av den 3. aktiveringen vil sprøyteaspirasjonen bli stoppet, nålen blir liggende på plass i leverparenkymet i 2 til 3 minutter. Levernålbanen vil bli undersøkt med Doppler-ultralyd for å se etter mulig blødning. Hvis det er tilstede, vil ca. 25 % av nåleinnholdet skyves i leverbanen, som tidligere beskrevet - "blodplaster"-teknikken [19].