블러디 또는 웰던. 간 생검을 어떻게 하시겠습니까, 선생님? (LIMPID)

왜 간생검을 하나요? 간 실질 질환은 때때로 진단 또는 병기 평가 간 생검이 필요합니다(예: 자가면역 간염, 원발성 담즙성 담관염, 지방간 질환과 관련된 대사 기능 장애(MAFLD). 또한 일부 국소 간 병변에는 진단용 간 생검이 필요할 수 있습니다(예: 원시 간 종양, 간 전이).

이는 내시경 초음파(EUS) 유도 하에 경피적으로, 경정맥으로, 최근에는 경위 또는 십이지장을 통해 수행될 수 있습니다. 경정맥경유 경로는 간상정맥 내에서 시술이 이루어지기 때문에 출혈의 위험이 거의 없기 때문에 응고 장애가 있는 환자에게 제안되었습니다.

현재, EUS 유도 미세침 생검(FNB)에 대한 최적의 결과는 헤파린 프라이밍된 "습식 흡입" 기술에 의해 19 게이지 Franseen FNB 바늘을 사용하고 1회 또는 2회 통과(두 간엽 모두에서)하여 얻을 수 있다는 증거가 존재합니다. 최소 3번의 바늘 작동[1,2,3,4]. 이러한 조건을 보장하면 결과는 경피 간 생검(검체 길이, 간문맥 수, 진단 정확도)에 비해 열등하지 않습니다.

그렇다면 EUS 유도 간 FNB를 선택하는 이유는 무엇입니까? 두 가지 경피 간 생검 이상 반응은 아마도 시술 후 복통과 간 출혈의 위험에 대한 우려의 원인이 될 것입니다. 최근 메타분석[5]에서는 경증 복통 발생률이 12.9%, 중등도 이상의 복통 발생률이 0.34%로 나타났습니다. 간출혈 비율은 주요 출혈 0.48%, 주요 혈종 0.11%, 혈복막 0.06%, 출혈 0.01%(총 0.66%)였다.

Bisonnette 등은 경피 또는 경정맥 간 생검 후 간 출혈에 대한 예측 인자를 찾으려고 노력했습니다. 유일한 예측 요인은 2시간 간 생검 시 통증이었습니다. 이는 경정맥 간 생검보다 경피적 간 생검에서 더 자주 발생했습니다(33% 대 15%; p < .001). 간생검 2시간 후 통증이 있었던 전체 환자 중 15%에서 간 생검 관련 출혈이 있었고, 간 생검 2시간 후 통증이 없었던 환자 중 4%에서 간 생검 관련 출혈이 발생했습니다(p = .002). 간 생검 후 2시간 동안의 통증은 55%(95% CI 0.35-0.73)였습니다. 민감도, 75% (95% CI 0.70-0.80) 특이성 및 96%(95% CI 0.93-0.97) 간 생검 관련 출혈에 대한 음성 예측 값.

EUS 유도 간 FNB는 경피 간 생검보다 안전한 것으로 보입니다. 19G Franseen 바늘을 사용하여 EUS FNB를 시행한 632명의 환자에 대한 지금까지의 11개 연구에서는 시술 후 간 출혈 및 복통에 대해 보고했습니다[7-17]. 복통은 7.7%에서 나타났다. 의 사례(보고된 환자 362명 중 28명), 간 출혈은 0.16%(593명 중 1명, "담즙 누출"로 표시)에서 나타났습니다.

EUS 유도 간 FNB가 경피 경로의 출혈률을 0.66%에서 0.16%로 감소시키고 제1종 오류 확률은 5%, 검정력은 80%임을 증명하기 위한 연구를 설계하려면 다음을 포함해야 합니다. 5,126명의 환자, 즉 1:1 할당으로 각 팔에 대해 2,563명입니다[7]. 거의 불가능한 연구입니다.

그러나 Bisonnette 등[6]이 입증한 바와 같이 간 생검 후 2시간의 통증은 간 출혈을 예측합니다. 따라서 EUS 유도 간 FNB가 경피 경로에 비해 시술 후 2시간에 복통을 유의하게 감소시킨다는 점만 입증하면 됩니다.

따라서 EUS 유도 간 FNB가 생검 후 2시간째 복통 비율을 경피적 방법의 경우 33%에서 7.7%로 감소시키고 제1종 오류 확률은 5%, 검정력은 80%임을 입증하려면 78명의 환자를 포함해야 합니다. , 즉 1:1 할당에서 각 부문에 대해 39입니다[7].

연구 프로젝트의 질문 우리는 EUS 유도 간 FNB가 경피 간 생검보다 시술 후 2시간에 복통 발생률이 유의하게 낮은지 여부에 대한 질문에 답하는 것을 목표로 합니다.

가설 EUS 유도 간 FNB는 경피 간 생검보다 시술 후 2시간에 복통 발생률이 상당히 낮으며 이는 아마도 간 출혈 발생률이 상당히 낮다는 의미일 것입니다.

환자는 무작위 목록(www.random.org)에 따라 2개의 연구 그룹 중 하나에 무작위로 배정됩니다. 다음과 같습니다:

• 그룹 1 - 경피(P)
• 그룹 2 - EUS FNB(E)

그룹 1(P) - 경피적 시술은 경복부 초음파 유도 하에 표준 조건 하에서 수행됩니다. 최적의 바늘 궤적을 선택한 후 피부 부위를 표시하고 요오드를 이용한 표준 피부 소독과 해당 부위의 수술적 드레이핑을 수행합니다. 피부와 기저면에 점진적인 리도카인 용액 침투를 통해 해당 부위를 국소 마취합니다. 초음파 유도 하에 호흡 운동을 위한 환자의 협력을 통해 16G 바늘을 사용하여 1~2회 통과를 수행합니다(BARD Max Core 16G, Becton Dickinson, USA). 검체는 포르말린에 수집되어 처리를 위해 병리과로 보내집니다.

그룹 2(E) - EUS 유도 간 FNB는 마취 모니터링 하에 프로포폴을 사용한 깊은 진정 상태에서 수행됩니다. 19G 게이지 Franseen 바늘(Acquire 19G, Boston Scientific, USA)을 "습식 흡입" 기술과 함께 사용합니다. 수술 채널에 삽입하기 전에 탐침을 제거하고 바늘에 헤파린(500UI/5ml)을 프라이밍합니다. 간 천자 후 20ml 흡인 주사기를 부착합니다. 세 번의 바늘 작동이 수행되며, 왼쪽 간엽을 한 번 또는 두 번 통과합니다. 세 번째 작동이 끝나면 주사기 흡인이 중단되고 바늘은 간 실질에 2~3분 동안 그대로 유지됩니다. 출혈 가능성을 찾기 위해 도플러 초음파로 간 바늘 경로를 검사합니다. 존재하는 경우 바늘 내용물의 약 25%가 이전에 설명한 대로 "혈액 패치" 기술[19]처럼 간 경로로 밀려나게 됩니다.