Blodig eller godt gået. Hvordan vil du have din leverbiopsi, sir? (LIMPID)

Hvorfor leverbiopsi? Parenkymale leversygdomme kræver nogle gange diagnostisk eller stadievurdering leverbiopsi (f. autoimmun hepatitis, primær biliær kolangitis, metabolisk dysfunktion associeret fedtleversygdom - MAFLD). Nogle fokale leverlæsioner kan også have behov for en diagnostisk leverbiopsi (f. primitive levertumorer, levermetastaser).

Dette kan udføres perkutant, transjugulært og for nylig transgastrisk eller transduodenalt under endoskopisk ultralyd (EUS) vejledning. Den transjugulære vej blev foreslået til patienter med koagulationsforstyrrelser, da der stort set ingen risiko for blødning er, da proceduren udføres i de supra-hepatiske vener.

I øjeblikket findes der beviser for, at optimale resultater for EUS-styret finnålsbiopsi (FNB) opnås ved at bruge en 19 Gauge Franseen FNB-nål, ved den heparin-primede "vådsugning"-teknik, med en eller to omgange (i begge leverlapper), med mindst 3 nåleaktiveringer [1,2,3,4]. For at sikre disse tilstande er resultaterne ikke ringere end perkutan leverbiopsi (længde af prøven, antal portaler, diagnostisk nøjagtighed).

Så hvorfor vælge EUS guidet lever FNB? To perkutane leverbiopsibivirkninger er sandsynligvis ansvarlige for ens bekymring over for det - mavesmerter efter proceduren og risikoen for leverblødning. En nylig meta-analyse [5] har fundet en forekomst af milde mavesmerter på 12,9 % og moderate-svære mavesmerter på 0,34 %. Procentdelene for leverblødninger var 0,48 % for større blødninger, 0,11 % for større hæmatomer, 0,06 % for hæoperitoneum og 0,01 % for hæmobili (0,66 % i alt).

Bisonnette et al [6] har forsøgt at finde prædiktive faktorer for leverblødning efter perkutan eller transjugulær leverbiopsi. Den eneste forudsigende faktor var smerte ved 2 timers leverbiopsi. Dette var hyppigere efter perkutan end transjugulær leverbiopsi (33 % vs. 15 %; p < 0,001). Ud af alle patienter med smerter 2 timer efter leverbiopsi havde 15 % en leverbiopsirelateret blødning, mens ud af dem uden smerter 2 timer efter leverbiopsi havde 4 % en leverbiopsirelateret blødning (p = 0,002). Smerter 2 timer efter leverbiopsi havde en 55% (95% CI 0,35-0,73) følsomhed, 75 % (95 % CI 0,70-0,80) specificitet og 96 % (95 % CI 0,93-0,97) negativ prædiktiv værdi for leverbiopsirelateret blødning.

EUS-styret lever FNB ser ud til at være sikrere end perkutan leverbiopsi. Hidtil 11 undersøgelser på 632 patienter, der havde EUS FNB med 19G Franseen nål, rapporterede om leverblødninger og mavesmerter efter proceduren [7-17]. Mavesmerter var til stede hos 7,7 %. af tilfældene (28 ud af 362 rapporterede patienter), mens leverblødning var til stede hos 0,16 % (1 ud af 593, som "galdelækage").

Hvis vi skal designe en undersøgelse for at bevise, at EUS-styret lever-FNB nedsætter blødningsraten fra 0,66 % for perkutan vej til 0,16 %, med en type I-fejlsandsynlighed på 5 % og en styrke på 80 %, skal vi inkludere 5126 patienter, det vil sige 2563 for hver arm i en 1:1-allokering [7]. Dette er et næsten umuligt studie.

Men som Bisonnette et al [6] har bevist, er smerter 2 timer efter leverbiopsi prædiktive for leverblødning. Så vi behøver kun at bevise, at EUS-styret lever-FNB signifikant reducerer mavesmerter 2 timer efter proceduren sammenlignet med perkutan vej.

Så for at bevise, at EUS-styret lever-FNB reducerer abdominal smertefrekvens 2 timer efter biopsi fra 33 % for perkutan metode til 7,7 %, med en type I fejlsandsynlighed på 5 % og en styrke på 80 %, ville vi være nødt til at inkludere 78 patienter , det vil sige 39 for hver arm i en 1:1 allokering [7].

Spørgsmål til forskningsprojektet Vi sigter mod at besvare spørgsmålet om EUS-styret lever-FNB har en signifikant lavere frekvens af mavesmerter 2 timer efter proceduren end perkutan leverbiopsi.

Hypotese Den EUS-guidede lever-FNB har en signifikant lavere frekvens af mavesmerter 2 timer efter proceduren end perkutan leverbiopsi, hvilket sandsynligvis udmønter sig i en signifikant lavere leverblødningshastighed.

Patienter vil blive tilfældigt fordelt i en af ​​de 2 undersøgelsesgrupper efter en randomiseringsliste (www.random.org), som følger:

• Gruppe 1 - perkutan (P)
• Gruppe to - EUS FNB (E)

Gruppe 1 (P) - Perkutan procedure vil blive udført under standardbetingelser under transabdominal ultralydsvejledning. Efter valg af den optimale nålebane vil hudstedet blive markeret, standard hudsterilisering med jod og kirurgisk drapering af stedet vil blive udført. Lokalbedøvelse af stedet med gradvis lidokainopløsningsinfiltration af huden og underliggende planer vil blive udført. Under ultralydsvejledning vil der i samarbejde med patienten for de respiratoriske bevægelser blive udført en eller to passager med en 16G nål (BARD Max Core 16G, Becton Dickinson, USA). Prøver vil blive indsamlet i formalin og sendt til patologi til behandling.

Gruppe to (E) - EUS-styret lever FNB vil blive udført under dyb sedation med propofol under anæstesiologisk overvågning. En 19G gauge Franseen-nål (Acquire 19G, Boston Scientific, USA) vil blive brugt med "vådsugning"-teknikken. Før den indsættes i operationskanalen, fjernes stiletten, og nålen primes med heparin (500UI/5ml). Efter leverpunktur påsættes 20 ml aspirationssprøjten. Tre nåleaktiveringer vil blive udført, en eller to omgange i venstre leverlap. Ved afslutningen af ​​den 3. aktivering vil sprøjteaspirationen blive stoppet, kanylen efterlades på plads i leverparenkymet i 2 til 3 minutter. Levernålebanen vil blive undersøgt med Doppler-ultralyd for at se efter mulig blødning. Hvis det er til stede, vil omkring 25% af nåleindholdet blive skubbet i leverbanen, som tidligere beskrevet - "blodplaster"-teknikken [19].