Verinen tai hyvin tehty. Mitä haluaisitte maksabiopsiasi, sir? (LIMPID)

Miksi maksan biopsia? Parenkymaaliset maksasairaudet vaativat joskus diagnostisen tai vaiheittaisen arvioinnin maksabiopsian (esim. autoimmuunihepatiitti, primaarinen sapen kolangiitti, aineenvaihduntahäiriöihin liittyvä rasvamaksatauti (MAFLD). Myös jotkin fokaaliset maksavauriot saattavat tarvita diagnostista maksabiopsiaa (esim. primitiiviset maksakasvaimet, maksametastaasit).

Tämä voidaan tehdä perkutaanisesti, trans-jugulaarisesti ja viime aikoina mahalaukun tai pohjukaissuolen läpi endoskooppisen ultraäänitutkimuksen (EUS) ohjauksessa. Trans-kaulareittiä ehdotettiin potilaille, joilla on hyytymishäiriöitä, koska verenvuodon riskiä ei käytännössä ole, koska toimenpide suoritetaan maksan yläpuolella olevissa laskimoissa.

Tällä hetkellä on olemassa todisteita siitä, että optimaaliset tulokset EUS-ohjatusta hienoneulabiopsiasta (FNB) saadaan käyttämällä 19 Gauge Franseen FNB -neulaa hepariinilla pohjustetulla "märkäimu"-tekniikalla yhdellä tai kahdella läpikäynnillä (molemmissa maksan lohkoissa) vähintään 3 neulan painallusta [1,2,3,4]. Nämä olosuhteet varmistavat, että tulokset eivät ole huonompia kuin perkutaaninen maksabiopsia (näytteen pituus, portaaliteiden lukumäärä, diagnostinen tarkkuus).

Joten miksi valita EUS-ohjattu maksan FNB? Kaksi perkutaanista maksabiopsiaa aiheuttavaa haittavaikutusta aiheuttavat luultavasti pelkoa sitä kohtaan - toimenpiteen jälkeinen vatsakipu ja maksan verenvuodon riski. Tuoreen meta-analyysin [5] mukaan lievää vatsakipua esiintyy 12,9 %:lla ja kohtalaista tai vaikeaa vatsakipua 0,34 %:lla. Maksan verenvuodon prosenttiosuudet olivat 0,48 % suuressa verenvuodossa, 0,11 % suuressa hematoomassa, 0,06 % hemoperitoneumissa ja 0,01 % hemoliaassa (yhteensä 0,66 %).

Bisonnette et al [6] ovat yrittäneet löytää ennustavia tekijöitä maksan verenvuotoon perkutaanisen tai trans-kaula-maksabiopsian jälkeen. Ainoa ennustava tekijä oli kipu 2 tunnin maksabiopsiassa. Tämä oli yleisempää perkutaanisen kuin trans-jugulaarisen maksabiopsian jälkeen (33 % vs. 15 %; p < 0,001). Kaikista potilaista, joilla oli kipua 2 tuntia maksakoepalan jälkeen, 15 %:lla oli maksabiopsiaan liittyvä verenvuoto, kun taas potilaista, joilla ei ollut kipua 2 tuntia maksakoepalan jälkeen, 4 %:lla oli maksabiopsiaan liittyvä verenvuoto (p = 0,002). Kipu 2 tuntia maksabiopsian jälkeen oli 55 % (95 % CI 0,35-0,73) herkkyys, 75 % (95 % CI 0,70-0,80) spesifisyys ja 96 % (95 % CI 0,93-0,97) negatiivinen ennustearvo maksabiopsiaan liittyvälle verenvuodolle.

EUS-ohjattu maksan FNB näyttää olevan turvallisempi kuin perkutaaninen maksabiopsia. Tähän mennessä 11 tutkimusta 632 potilaalla, joilla oli EUS FNB 19G Franseen -neulalla, raportoi toimenpiteen jälkeisestä maksan verenvuodosta ja vatsakivusta [7-17]. Vatsakipuja oli 7,7 %:lla. tapauksista (28 ilmoitetusta potilaasta 362:sta), kun taas maksan verenvuotoa esiintyi 0,16 %:lla (1/593, "sappivuotona").

Jos aiomme suunnitella tutkimuksen, joka osoittaa, että EUS-ohjattu maksan FNB vähentää verenvuototiheyttä ihon kautta annetusta reitistä 0,66 %:sta 0,16 %:iin tyypin I virhetodennäköisyydellä 5 % ja teholla 80 %, meidän on otettava mukaan 5126 potilasta, eli 2563 kutakin käsivartta kohden 1:1-allokaatiossa [7]. Tämä on lähes mahdoton tutkimus.

Kuitenkin, kuten Bisonnette et al [6] ovat osoittaneet, kipu 2 tunnin kuluttua maksabiopsian jälkeen ennustaa maksan verenvuotoa. Joten meidän tarvitsee vain todistaa, että EUS-ohjattu maksa-FNB vähentää merkittävästi vatsakipua 2 tunnin kuluttua toimenpiteestä verrattuna perkutaaniseen reittiin.

Joten todistaaksemme, että EUS-ohjattu maksa-FNB vähentää vatsakipujen määrää 2 tunnin kuluttua koepalan jälkeen 33 %:sta perkutaanisessa menetelmässä 7,7 %:iin tyypin I virhetodennäköisyydellä 5 % ja teholla 80 %, meidän on otettava mukaan 78 potilasta. , eli 39 jokaiselle haaralle 1:1-allokaatiossa [7].

Tutkimusprojektin kysymys Pyrimme vastaamaan kysymykseen, onko EUS-ohjatulla maksa-FNB:llä merkittävästi pienempi vatsakipu 2h toimenpiteen jälkeen kuin perkutaanisella maksabiopsialla.

Hypoteesi EUS-ohjatulla maksan FNB:llä on merkittävästi pienempi vatsakipujen määrä 2 tuntia toimenpiteen jälkeen kuin perkutaanisella maksabiopsialla, mikä todennäköisesti merkitsee merkittävästi alhaisempaa maksan verenvuotoa.

Potilaat jaetaan satunnaisesti yhteen kahdesta tutkimusryhmästä satunnaistusluettelon (www.random.org) mukaisesti. seuraavasti:

• Ryhmä yksi - perkutaaninen (P)
• Ryhmä kaksi - EUS FNB (E)

Ryhmä yksi (P) - Perkutaaninen toimenpide suoritetaan normaaleissa olosuhteissa transabdominaalisen ultraääniohjauksen alaisena. Kun olet valinnut optimaalisen neulan liikeradan, ihokohta merkitään, ihon normaali sterilointi jodilla ja leikkauskohta tehdään. Paikallinen anestesia suoritetaan asteittaisella lidokaiiniliuoksen infiltraatiolla ihoon ja alla oleviin tasoihin. Ultraääniohjauksessa, yhdessä potilaan kanssa hengitysliikkeitä varten, tehdään yksi tai kaksi passiivista 16G neulaa (BARD Max Core 16G, Becton Dickinson, USA). Näytteet kerätään formaliinissa ja lähetetään patologiaan käsittelyä varten.

Ryhmä kaksi (E) - EUS-ohjattu maksan FNB suoritetaan syvän sedaatiossa propofolilla anestesiologisessa seurannassa. 19G:n Franseen-neulaa (Acquire 19G, Boston Scientific, USA) käytetään "märkäimu"-tekniikan kanssa. Ennen leikkauskanavaan asettamista mandriini poistetaan ja neula esikäsitellään hepariinilla (500UI/5ml). Maksapunktion jälkeen 20 ml:n imuruisku kiinnitetään. Suoritetaan kolme neulaa, yksi tai kaksi ajoa vasemmassa maksan lohkossa. Kolmannen painalluksen lopussa ruiskun imu lopetetaan ja neula jätetään paikalleen maksan parenkyymiin 2-3 minuutiksi. Maksan neulan reittiä tutkitaan Doppler-ultraäänellä mahdollisen verenvuodon selvittämiseksi. Jos se on läsnä, noin 25 % neulan sisällöstä työnnetään maksan reitille, kuten aiemmin on kuvattu - "verilappu"-tekniikka [19].